第 25 节
作者:当当当当      更新:2021-10-11 20:51      字数:5035
  病S谢杳苑锤捶⒆魇罚嗍前B证。素日痰湿过盛,头晕肢麻,多是中风卒中或痰证。形体壮实,发作前有明显精神刺激,一般是气厥或血厥实证昏迷。若素日体弱,昏迷前有过度疲劳,睡眠不足,饥饿受寒等诱因,属气厥昏迷的虚证。若饮食素来恣食肥甘,体顶肥胖,要考虑痰厥性昏迷。在暴饮暴食后,是食厥性昏迷。夏月久暴烈日之下,或高温环境之中昏迷为中暑。小儿高热突然昏迷,是急惊风。有膨胀,癃闭、消渴病史,在病后期都应警惕出现昏迷。有明显失血的,是血厥证昏迷。我国岭南烟瘴地区又当注意瘴疟性昏迷发生。
  4、掌握易发昏迷的一些病证主要特点:当病人出现昏迷后,除了解病史和熟知哪些病可以出现外,特别要注意各种病证的昏迷特点。
  (1)中风昏迷:淬然昏倒,不省人事,时间较长。伴见口眼歪斜,半身不遂,鼾睡等。本证发病多急迫,变化较快,证情危急。
  (2)厥证昏迷:虽也有突然昏倒,不省人事,但多在短时间内逐渐苏醒,且无手足偏废,口眼歪斜,失语等后遗症。四肢逆冷是其常伴主症,不难与中风昏迷鉴别。至于一厥不复而死的属少见重证。临床要详细区分食、痰、气、血以及围暑致厥的昏迷。
  ①气厥性昏迷:可有口噤握拳,呼吸气粗,苔薄白,脉伏或沉弦,属实。若兼见面色苍白,呼吸微弱,肢冷汗出,舌淡;脉沉微,是气厥虚证。
  ②血厥性昏迷:实证兼见面赤唇紫,舌红,脉沉弦。虚证兼见面色苍白,口唇无华,四肢震颤,目陷口张,自汗肢冷,呼吸微弱,舌淡,脉芤或细数无力。
  ③痰厥性昏迷:喉间痰鸣,或呕吐痰涎,舌苔白腻,脉沉滑。
  ④食厥性昏迷:气息窒塞,脘腹胀满,舌苔厚腻,脉滑实。
  ⑤暑厥性昏迷:发作前头晕头痛,胸中烦闷,身热而红,昏迷出现后或有谵妄者,舌质红干,脉洪数,或虚弦而数。
  (3)癇证昏迷:发作时常伴有异常声音如猪羊畜叫,肢体抽搐,口吐涎沫,牙关紧急,口眼相引,目睛上吊,醒后多有头晕头痛,精神疲困,其他一如常人。
  (4)小儿急惊风昏迷:先有壮热,之后惊搐抽掣,啼哭无泪,继而转入昏迷,颈项强直,角弓反张,牙关紧闭,两目直视,指纹青紫。可因掠、风、痰、热等发病。
  (5)痰证性昏迷:凡痰证出现昏迷者,或因痰与气结,或因痰郁化热。痰郁气结者,兼见呕吐痰涎,或进食发噎,或咽喉如物梗塞不利,舌红苔厚腻,脉弦滑。若因郁化热者,兼见喉中痰鸣,苔厚腻,脉弦滑。
  (6)癃闭证昏迷:一般出现于本证末期,小便点滴难下,浮肿,恶心呕吐,视物模糊,或伴有神志异常改变。
  (7)消渴证昏迷,素有“三多”症,即多饮,多食,多屎。挨到后期阴竭阳亡之际,常转入昏迷。
  (8)臌胀性昏迷,腹胀大,皮色苍黄,脉络暴露。晚期多发昏迷。二便不通,或呕血,口鼻出血,为难治危证。
  (9)疫毒痢证昏迷:伴壮热,口渴,头痛烦躁,腹痛剧烈,里急后重,痢下鲜紫脓血,舌质红绛,苔黄燥,脉滑数。小儿可无明显腹痛下痢就已处于昏迷状态,病情危重,尤当注意。
  (10)瘴疟证昏迷:或为热多寒少,或为寒多热少。每日发作或间日发作,烦闷身重,昏沉不语,或狂言谵语。
  (11)外感证昏迷:多在温病或伤寒化热病程中出现。若热犯阳明,则日晡热剧,烦躁不安,时而谵语。邪犯心包,则舌尖红绛,撮空捋线,循衣摸床。热入营血,常伴有皮肤发斑,其色紫黯,舌质红绛或紫黯无苔,脉沉细数。若血热互结下焦,则为下焦蓄血证,必兼小腹急结,神志如狂,小便自利。
  (12)湿温证昏迷:在透发白 时期常有昏迷,但多似明似昩,或时清时昩,时或谵语,舌苔黄腻,脉濡滑或数。
  (13)突然头晕仆倒,不省人事,面色苍白,自汗出,称为“晕厥”。多因肝肾两亏,风阳上扰。轻者数分钟内可自然苏醒,重者汗出不止,肢冷脉伏;
  (六) 抽  搐
  四肢筋脉不自主地拘急弛纵,谓之抽搐。古称“瘈疭”,俗称“抽风”。
  抽搐的形成,主要是筋脉失养所致,或由外邪壅塞经脉;或为内伤津血亏耗,总不外阴虚血少,筋脉失去濡养。盖心主血,肝主筋,故本症以心、肝主要病理基础,邪气外侵发病者多实,内伤津血不足者当虚。
  抽搐是某些疾病的一个重要症状,同时颈项强直,角弓反张,牙关紧急等症又常一同出现,所以临床应注意辨别。
  鉴别要点
  详细询问病史,辩发病属何原因?抽搐时状态以及哪些病证可出现抽搐症。
  1、注意抽搐时的状态
  (1)四肢呈强直性抽搐,发作突然,颈项强直,角弓反张,属实。见于外感风毒寒湿之邪或火热内郁。
  (2)内伤久病、失血、热性病后期抽搐一般逐渐发生,发作时也较和绥,呈聂聂而动状,属虚。
  2、详查病史
  (1)小儿有明显高热,出现抽搐的是小儿急惊风证。小儿在吐泻后或佝偻体弱四肢抽搐的为慢惊风,又称“慢脾风”。婴儿临产如有断脐不洁,可产生小儿破伤风性抽搐。
  (2)有恶寒发热,脉浮等外感表证,或发热;或慢性久病素体虚弱、产后失血等病史的,若四肢抽搐统称之为痉证。
  (3)妊娠六、七月后,或临分娩时出现抽搐,叫子痫。
  (4)有反复抽搐发作史,常为痫证。
  (5)抽搐前有外伤史,狗咬伤史的是破伤风和狂犬病。
  3、抽搐发病原因:抽搐作为一个临床症状可见于多种疾病中,所以发病原因比较复杂,现归纳如下:
  (1)风寒湿邪外侵,阻滞经络。
  (2)湿热之邪入络,经气不畅。
  (3)热炽阳明,津伤燥热内结。
  (4)温热邪气内传营血,风阳内动。
  (5)慢性久病 重病或失血之后使气血两虚;或瘀血内停,血行不畅。
  (6)伤口污染,疯狗咬伤以及一些外因性如农药、植物类、工业毒物类、药物中毒等。
  4、抽搐时伴随的其他症状
  (1)四肢抽搐,同时项强背直,角弓反张,是痉证。
  ①外感痉病,同时伴有发热恶寒,头痛无汗,苔白,脉浮紧的是刚痉,兼伴发热不恶寒,头痛汗出,苔薄白,脉沉细而迟,为柔痉;兼伴身热,胸脘痞闷,渴不欲饮,小便短赤,为湿热致痉。
  ②热结痉病:同时伴有发热胸闷,口噤齘齿,腹胀便秘,甚角弓反张,头痛如劈,呕吐,神昏,苔黄腻,脉弦数。
  ③温热内传营血痉病,同时伴有壮热神昏,头晕眼痛,牙关紧急,舌红绛,苔黄燥,脉弦数。
  ④气血双亏痉病,同时伴有头晕目眩,自汗短气,神疲乏力,舌质淡红,脉弦细。
  ⑥瘀血致痉,伴形体赢瘦,项背强直,舌质暗或紫斑,脉细涩。
  ⑥热病后期致痉:伴午后低热,舌绛苔少,脉细弱。
  (2)四肢抽搐,又症见牙关紧急,项背强直,面呈苦笑貌,是破伤风。
  (3)四肢抽搐,又口吐涎沫,商目上吊,昏不识人,或口中如作猪羊叫声,醒后一如常人,是痫证。
  (4)四肢抽搐,伴厥冷,昏不识人,为阳气衰微。
  (5)四肢抽搐,伴肢体偏废,语言不利,口眼歪斜后遗症的是中风证。
  (6)四肢抽搐,但神志清楚,躁动不安,恐怖,高热,尤其恐水,恐风,是狂犬病。
  (7)四肢抽搐,在小儿若伴高热不退,是急惊风。若伴见肢冷,脉细微者,为慢惊风证。
  (七) 失  血
  失血,是指血不循经而妄行,溢出脉道,流泄体外的症状,即出血症。由于出血部位不同,临床上有吐血、咳血、便血、尿血、妇女崩漏下血等。
  失血原因多由火、热、灼伤脉络而出血;气逆血随之,气虚不摄血,瘀血内停均可使血不循经而致失血。
  1、咳血,凡是喉部及喉以下呼吸道任何部位出血,随咳嗽而出者称为咳血,不咳而咯出者称为咯血。咳血是肺络受伤所引起的病症。临床上以风热伤肺,肝火犯肺、阴虚火旺为多见。
  鉴别要点:咯血常因肺阴素虚,复感风热燥邪,或木火刑金,肺失肃降而致。应从以下几点鉴别。
  (1)咳血情况,咳嗽喉痒,痰中带血者为风热伤肺。咳嗽阵作,痰中带血,纯血鲜红为肝火犯肺。咳血反复量多,色鲜者为阴虚火旺型咳血。咳吐脓血,其味腥臭为肺痈。
  (2)兼症,风热伤肺型咳血多伴有头痛发热,口干鼻燥,舌苔薄黄,脉浮数。
  肝火犯肺咳血多伴有烦躁易怒,胸胁牵痛,大便干燥,小便短赤,舌质红,苔薄黄脉弦数。
  阴虚火旺咳血多伴有咳嗽无力或有白痰,自汗盗汗,五心烦热,额红潮热,食少消瘦,舌红而干,脉细数。
  (3)咳血与呕血鉴别
  ①出血的状态,咳血是咳出的;呕血是呕出的。
  ②出血的色泽:咳血呈泡沫状,色鲜红;呕血无泡沫,呈暗红或棕色。
  ③出血的混合物:咳血常混有痰,呕血常有食物及胃液混杂。
  ④病史:咳血有肺和心病史;呕血有胃和肝病病史。
  ⑤出血前先兆:咳血前常有喉部瘙痒,并有呼呼声音;呕血前常有腹上部不适及恶心感觉。
  ⑥大便情况:咳血粪便无改变;呕血粪便带黑色,呈柏油状。
  2、衄血:凡是不同外伤所致的某些外部出血的病症称为衄血。如,鼻衄、齿衄、肌衄、舌衄、耳衄、眼衄等。
  衄血是血不循常道,上逆于口鼻诸窍,渗于肌肤所致。
  鉴别要点,衄血一症以鼻衄、牙衄、肌衄为临床常见的病症,其鉴别如下。
  (1)出血的部位:血从鼻出者为鼻衄。(又称红汗)血从齿缝或齿龈中出者为齿衄。血从肌肤出者为肌翅。
  (2)出血的色泽:鼻衄血色多为鲜红。齿衄因胃火炽盛者血色鲜红,因阴虚火炎者血色淡红。肌衄多为紫红色,并成点状或瘀斑。
  (3)出血原因
  ①鼻衄多为湿热病邪伤肺,或热蕴于胃,或肝火上扰,迫血妄行,上循其窍所致。
  ②齿衄多为胃火炽盛,或肾阴不足,虚火上炎,循经脉(阳明入下齿,少阴入上齿)迫血妄行而齿龈出血。
  ③肌衄多为气血亏虚,气虚不能摄血,血虚无所主而外溢或热邪炽盛,迫血妄行所致。
  (4)兼症
  ①鼻衄因肺热所致者多伴有鼻燥,口干咽燥,咳嗽少痰,舌红脉数。因胃热所致者多伴有口渴引饮,鼻燥口臭,烦燥,舌红苔苔,脉洪数。因肝火上扰所致者多伴有头痛,眩晕口干善怒,目赤有眵,舌红,脉弦数。
  ②齿衄因胃火炽盛者多伴有齿龈红肿疼痛,头疼口臭,大便秘结,苔黄,脉洪数。因肾阴不足,虚火上炎者多伴有龈浮齿摇而微痛,舌红,脉弦数。
  ③肌跑多伴有面色 白,神疲乏力,头晕,心悸,舌淡,脉细无力。
  3、吐血:吐血是血自胃面来,从口而出。呕血随呕吐面出,血色紫黯,夹有食物残渣,亦称“呕血”。
  本症多因胃中积热,肝郁化火,脉络瘀滞,逆乘于胃,阳络受损或脾失统摄所致。
  鉴别要点
  (1)吐血的颜色:胃中积热,呕血的血色鲜红。肝火犯胃,血色红或暗。脾失统摄,血色黯淡。
  (2)吐血的性质:胃中积热,血中夹杂食物。肝火犯胃,吐血,暴吐如涌。脾失统血,吐血反复发作。
  (3)病因:胃中积热,多因嗜酒和多食辛燥致使胃热损伤阳络所致。肝火犯胃,是由精神刺激,暴怒伤肝,肝火横逆伤胃,胃络受伤所致。脾失统血,思虑烦劳伤及脾阳,脾不统血所致吐血。
  (4)兼症:胃中积热,多伴有脘腹胀满,甚则作痛,便秘或大便色黑,舌红苔黄腻,脉滑数。肝火犯胃,多伴有心烦急躁,口苦胁痛,躁扰不宁,舌质红绛,脉弦数。脾失统血,多伴有面白唇淡,消瘦乏力,心悸气短,腹胀便溏。肢冷脉细,舌谈少苔。
  (5)吐血与咳血、咯血相鉴别
  ①病因鉴别:咳血是咳嗽损伤肺络,络伤血溢,血出于肺。呕血是固有积热,肝火犯胃,脾失统摄所致,血出于胃。咯血是肾虚火旺,灼伤络脉所致。血来自咽喉。
  ①出血的状态:咳血是每随咳嗽面出,痰中央血。呕血是随呕吐而出。咯血是不咳一咯而出小血块。
  ⑥兼症:风热犯肺咳血者,兼见鼻干口燥,脉浮数。肝火灼肺者,兼见胁痛易怒,脉弦数。阴虚内热者,兼见潮热,气短,脉虚数。呕血兼见胸闷作痛,嘈杂便秘,舌苔黄腻,脉滑数。咯血兼见潮热颊红,咽喉于燥。舌质绛。脉细数。
  4、便血:血自肛门排出体外,粪便带血或单纯下血,色鲜红