第 24 节
作者:当当当当      更新:2021-10-11 20:51      字数:5054
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  6、体温的生理性变异:人体体温是通过一个较狭的范围上下波动保持恒定的(口腔温度36。2~37。2℃,腋温36~37℃,肛温36。5~37。5℃)。这种被动受周围环境的影响,和机体各种条件也有密切关系。如果不了解体温的这种生理性变动,就会误以为是病理的发热,因此应注意区别。
  (1)体温的时间性变异:一般说来,上午体温较低,下午体温逐渐升高,到下午4~6时达到最高蜂,而一天中体温最低的时间是清晨2~4时,但波动范围不超过1℃。
  (2)体温的性别差异:女子体温一般都略高于男子,晨间体温平均可高出0。3℃左右。此外,女子体温又受到月经周期影响,行经时体温偏低,排卵时体温最低,之后逐渐升高。
  (3)体温的年龄差异:初生婴儿体温不恒定,一直到数月后才逐渐恒定。幼童体温稍高于成人,年老人体温则有降低倾向。
  (4)剧烈运动:高温环境以及某些药物等也可暂时引起发热,这些都应给予注意。
  (5)少数人的平时正常体温可能低于36。3℃或高于37。2℃。
  (二) 恶  寒
  病人自觉周身怕冷,或某局部怕冷均叫恶寒。临床以其轻重不同程度分为恶风、畏寒、恶寒、憎寒等多种,统属恶寒范围。
  人体正常体温的维持有赖于阳气的温煦作用,若因外感风寒之邪,则邪闭肌表,阳气郁遏,不能正常达于肌肤,使温煦功能失调,或因内伤脏腑气血,阳气不足,使温煦作用低下,以上均可产生恶寒感觉。总之,恶寒产生机理无外乎机体阴阳失调,临床外感多为实寒,内伤多见虚寒两大证候类型。
  鉴别要点
  1、恶寒原因:可分为外感与内伤两类,
  (1)外感恶寒:感受阴寒之邪,以风、寒、湿邪为主
  (2)内伤恶寒:多因饮食劳倦,损伤脾胃阳气;或久病,年高体弱,肾阳不足,
  所以脾肾阳虚是内伤脏腑引起恶寒的主要原因。
  2、恶寒发生时机及与邪气关系:外感证恶寒一般在得病之初,发病多突然,为时不多,一般较重。虽居房室中亦不减,遇风寒加重。内伤发热一般发生在日久慢性疾病过程中,恶寒程度较重,但可随病情进展而逐渐加重,一旦病势转愈,恶寒亦随之减轻,得衣被可暂时缓解。
  3、恶寒兼见症:
  (1)恶寒,兼见身疼体痛,无汗,苔白,脉浮紧的是外感风寒之邪。
  (2)微恶风寒,兼见有汗,苔薄,脉浮缓的是外感风邪。
  (3)恶寒,兼见肢节困重,少汗头昏,苔白厚腻,脉濡缓的是湿伤肌表。
  (4)恶寒,兼见脘腹冷痛,肠鸣泄泻的是外感寒邪直中中焦脾胃。
  (5)恶寒以形寒肢冷为特征,兼有腰膝酸软,欠温,或有五更作泻,舌淡苔薄白,脉沉细,是肾阳不足之内伤虚寒证。
  (6)恶寒以形寒四肢踡卧为主,兼有面色苍白,口淡不渴,肠鸣,腹泻,舌淡,
  脉沉迟是脾阳虚弱证。
  (7)恶寒,兼有面色 白虚浮,或肢体浮肿、咳嗽痰喘,是阳虚水饮内伤之证。
  (8)身虽恶寒,手足厥冷,但兼症却是口渴,呼吸气粗,便秘,溲赤,脉滑实有力,此是假寒证。假寒并非没有恶寒,身寒还是客观存在的,只是因为这种寒的病理本质是阳热性质,故称为假寒。亦包括上热下寒的“戴阳证”。
  (9)恶寒,手足厥冷,舌淡,脉微甚微细欲绝,是阴寒盛于内之寒厥证,多是伤寒厥阴病后期。
  (三) 寒热互见
  恶寒和发热同时出现,或寒热交替发作,称做寒热互见。
  恶寒发热的产生机理,主要取决于邪气与正气交争的部位以及胜负情况,临床一般有外感寒热与内伤寒热两大类型。若感外淫之邪,卫阳被遏,营卫失和,正邪相争于卫表,则出现恶寒发热。离表入里,潜伏半表半里,出入营卫之间,入与阴争则恶寒,出与阳争则发热,正邪交争而发作。
  鉴别要点
  1、产生寒热互见的原因,寒热互见原因较为复杂,归纳起来以内伤脏腑气血为多,外感六淫等邪气力少,外感主要可见于风、寒、湿、热以及疟邪,瘴气等疫疠之气;内伤主要由于血虚,阳虚,肾阴亏损,及七情为病,肝胆气滞火郁,月经不调等,它如外邪侵入血室等也可引起寒热同时发作。
  2、辨寒热发作次序:发热恶寒行时是一开始就同时出现,但也有的是先有恶寒或先有发热,嗣后发热或恶寒出现,可分以下几种:
  〔1〕病是先恶寒,不久便发热,或恶寒后寒热互作,见于外感风寒。若先发热,继之恶寒、寒热互作,是外感风热之邪。邪气深入血室(适值月经来潮)或邪伏募原,也多先出现恶寒,继之发热,寒热互见。
  (2)寒热始终同时发作的,多见于内伤病证.如血虚,阳虚,阴虚,气郁等证。
  3、寒热轻重及性质
  (1)恶寒重于发热的,可见于外感风寒邪气,寒热疟疾,冷瘴,邪伏募原的湿温证,机体阳气虚损证。
  (2)发热重于恶寒的,可见于外感风热邪气,热瘴,血虚证等。
  (3)寒热并重的,多见于疟疾,热入血室,少阳证,其恶寒发热均较重,以寒战壮热为特征,常反复往来发作。
  (4)寒热均轻,以内伤阴虚、血虚、阳虚,月经不调,肝胆气郁为主,如感外邪不重,其寒热亦可轻微。
  总之,寒热轻重受邪气性质,机体阴阳盛衰情况等因素影响,外感恶寒虽得衣被亦不减,内伤恶寒则得火热可使缓解;外感发热多骤起,发无定时,而内伤发热起病缓,热势也比较平稳,很少有壮热者。
  4、辨寒热发作时其他体征
  (1)外感发热恶寒,可兼身痛体痛,苔薄,脉浮等。
  (2)肝胆气郁引起的寒热,与情绪有关,常因郁怒发作或加重。
  (3)疟疾寒热,休作有时,一天一次,或二天一次,也有三天一次者。汗后一般可热退身凉。
  (4)热入血室,寒热虽如疟状,但发作无定时,入夜加重,常伴神志错乱等症。
  (5)阳虚寒热,发热不高,形体怯冷,尤觉四肢不温、舌胖润苔白,脉沉弱。
  (6)少阳证寒热,是外邪内入半表半里证,兼口苦、咽干,目眩,脉弦等表现。
  (7)血虚和月经不调寒热,多发于女子,可伴有心悸失眠,健忘,口唇淡,舌淡红,脉细数。月经不调的寒热则受行经规律的影响,伴有头胀,胸胁胀闷等现象。
  (8)湿热痰浊郁于中焦,其寒热如疟,但汗出不清,兼胸闷呕恶,口干少饮,尿黄,便秘。
  (四) 汗  症
  体内阳气蒸化阴液.从汗孔发于肌表,谓之汗。
  适当的排汗是机体调节体温,维持津液输布正常的一种生理活动。心之液为汗,肾主五液,又肺合皮毛主行卫气,所以汗的排泄情况直接受内伤脏腑和外感邪气的影响。临证一般情况是内伤汗症多因正气不足,阳虚不能固表,或阴虚不能摄持。外感汗症则随邪气的阴阳不同性质,腠理疏密程度不同而表现汗之有无。
  鉴别要点
  首先辨有无汗?再是注意汗出时间、部位、温度及量之多少情况。
  1、有汗无汗辨
  (1)表证无汗:为寒束肌表之伤寒表实证,必兼恶寒发热,头身疼痛,苔薄白,脉浮紧。
  (2)表证有汗自出:为风伤肌表之太阳中风证,当有恶风发热,脉浮缓。或风夹热邪证兼发热口渴,苔薄黄,脉浮数。虚人感冒表证有汗,有素日畏寒自汗等卫阳不足症可参鉴。
  2、汗出时间:在安静的环境中,正常人体只有当外界温度上升至28~30℃时才有明显汗液分泌。病理性汗出一般都有特定的时间性,对辨证有很重要参考作用。
  (1)日间汗出:即自汗。自汗者,不因劳动或经发散药而濈然汗自出,汗后常有形寒,乏力。由于阳虚不能卫外而为固,多见于内伤久病,气血虚损或产后血脱,阳虚无所依附。
  (2)夜间汗出:即盗汗。盗汗者,寐中窃出,醒后倏收。由阴虚不能内营而敛藏,多见于久病内伤阴虚证,汗后不恶寒,反觉五心烦热。
  3、汗出部位
  (1)头面汗出:仅头面汗出,兼有烦渴,苔黄,脉浮数,是上焦热郁。若兼身重,怠倦,苔黄腻,是湿热郁蒸中焦。若兼大便硬,但反易排出,色黑如柏油样,是阳明蓄血证。若小便不利,渴而不饮,此为血瘀膀胱。若伤寒胁痛,耳聋,口苦,头面汗出者,属少阳病。若兼畏寒,肤冷,苔白滑,脉沉迟,是病后或老年咳喘阳虚证。重病末期,突然额汗大出而喘,是虚阳上越,阴津随气而脱危候。
  小儿睡时惯常头汗,如无其他症状,不属病态,俗称“蒸笼头”。
  (2)手足心汗出:多是精血不足的阴虚内热证,常兼手足心汗,前胸汗出,咽干,尿赤,舌红,脉细致。手足不温而汗出的,是气虚证。经常多脚汗者,俗称“汗脚”。
  (3)心胸汗出:心窝部常有津津汗出,又称“心汗”,是思虑过度,劳伤心脾二经所致。
  (4)两腋汗出:亦称“漏腋”。因多汗两腋窝经常潮湿,为湿热流注所致。
  (5)半身汗出:或左或右,或上或下半身汗自出,由气血不足,湿痰风邪阻滞经络所致,常为半身不遂先兆。
  (6)阴部汗出:外生殖器、阴囊部位常汗出较多,为下焦湿热,肾气不足之征。
  4、汗出量多少
  (1)大汗蒸蒸,并见高热烦渴引饮,脉洪大,是阳热内迫,阴津外迫的实热证。
  (2)表证发汗太过,可见于汗液漏出不止,又称“漏汗”。常伴有小便短涩,四肢关节拘急屈伸不利等阳虚津伤症。
  (3)当病情危重时,若见汗出淋漓不止,如珠如油,是阴阳离绝,阳气奔散于外,名曰“绝汗”,又称“脱汗”。
  5、汗出温度高低
  (1)冷汗,见于阳虚,卫气不固久病。或大受惊恐,或精神过度紧张,阳气消耗,真气失守,可伴有神疲,面色苍白,便溏,小便清长,舌淡,脉沉迟等阴寒证侯。
  (2)热汗:多由外感风热之邪或内热蒸迫所致,可伴见口渴,烦躁,便秘,溲赤,舌红,苔黄,脉数等热性证候。
  6、辨汗出兼症
  (1)先见全身战栗,而后汗出的,名为“战汗”。多是邪盛正馁,邪伏不去,今一旦正气来复,邪正相搏,为疾病转折点。若汗出热退身凉,脉静,为邪去正安,病有向愈之机;若汗后烦躁不安,脉来疾急,为正不胜邪,主危候。
  (2)汗出色黄,兼见身热,胸满,四肢头面肿,小便不利,脉沉迟,名为“黄汗”是水湿内停,营血为病之征。
  (五) 昏  迷
  凡神志不清,对外界任何刺激均无反应的表现,谓之昏迷。又称“昏愦”、“神昏”、 “昏蒙”。
  昏迷原因比较复杂,外感内伤均可引起。大致外感多由表邪不解内传入里化热;内伤多因气血耗损,阴阳衰竭。总之,邪气盛则实,以痰浊,热帜,风阳,瘀血阻蔽清窍,导致气机逆乱,神明被蒙为主要病理机转。正气夺则虚,以久病气血大伤,汗、吐、下等疗法失宜,阴精阳气互不维系,神虚浮无所依为主要病理机转。无论外感内伤,虚实昏迷,都以损伤心、脑、肝、肾为重点。
  昏迷既可作为一个病证独立存在,又常以十分重要的症状表现于许多病证过程中。不管怎样,都预示病情严重,必须密切观察,迅速做出正确诊断,并采取紧急抢救措施。
  鉴别要点
  由于昏迷是一个独立病证,所以凡能出现昏迷症状的其他一些疾病都应与其加以鉴别。但昏迷作为许多病证的临床表现本身就很复杂,所以又要注意对内部的分析。
  l、能出现昏迷的病证:除昏迷病本证之外,临床还能出现昏迷的疾病可分为外感性疾病与内伤性疾病两大类:
  (1)外感疾病:主要指外感热病,如伤寒邪热内结阳明胃肠,温病邪入营血或逆传心包以及中暑,小儿急惊风,疫毒痢疾,瘴疟等。毒蛇咬伤为外伤性昏迷。
  (2)内伤疾病:中风、癇证,厥证、痰证、消渴病、癃闭及膨胀等。
  2、昏迷的闭、脱证型辨:昏迷是一个十分复杂的病理过程,根据临床具体表现可分为闭证与脱证两种证型:
  (1)闭证;昏迷时牙关紧急,两手握固,面赤气粗,痰声拽锯。
  (2)脱症:昏迷时四肢厥冷,目合,口开,手撒,遗尿,鼻鼾,甚则面赤如妆,汗出加油,脉微欲绝。
  3、详细询问病史:产生昏迷的各种疾病的典型病史十分有助于对昏迷性质的诊断。如有明显高热病程多见于外感温热病。饮食不洁,可能为疫毒痢疾。有昏迷反复发作史,多是癇证。素日痰湿过盛,头晕肢麻,多是中风卒中或痰证。形体壮实,发作前有明显精?