第 12 节
作者:当当当当      更新:2021-10-11 20:51      字数:5259
  三、虚证与实证的鉴别要点
  虚证与实证,从症状来看,同样的症状,可能是实证,亦可能是虚证。因为虚证、实证其临床表现甚多,难以一一列举,下列鉴别简表,供参考:
  表3  虚证实证鉴别简表
  分类        证候 素    质 病    程 语声呼吸 痛的性质 胀的性质 舌 脉
  虚    证 弱 长 声低息短 喜按 时减 舌质淡嫩 虚
  实    证 强 短 声高气粗 拒按 不减 舌质苍老 实
  四、虚证和实证关系
  二者可表现为相互联系,相互影响,临床上同时并存,也可以在一定条件下相互转化。
  (一) 虚实错杂
  '概念'同一患者在同一时期存在着正虚与邪实两方面病变,即虚证中央有实证,或实证中夹有虚证,以及虚实并见的部是虚实错杂证。
  '临床表现'可见以下三个方面:
  实证夹虚:此证常常发生于实证过程中正气受损的患者,亦可见于原来体虚而新感外邪的病人,它的特点是以邪实为主,正虚为次。
  虚证夹实:此证往往见于实证深重,拖延日久,正气大伤,余邪末尽的病人,亦可见于素体大虚,复感邪气的患者。其特点是以正虚为主,邪实为次。
  虚实并重:此证多见于以下两种情况:一是原为严重的实证,迁延日久,正气大伤,而实邪末减者;二是原来正气甚弱,又感受较重邪气的病人。其特点是正虚与邪实均十分明显,病情比较沉重。
  '证候分析'虚实错杂多见久病之中,病邪仍盛,正气已衰,或素体虚弱又有新感或患者脏腑功能低下,使之邪盛正衰,导致病理产物停留于体内而造成虚实错杂。
  (二) 虚实真假
  '概念'在虚证、实证症状同时出现的疾病中,一为疾病的本质,一为假象的叫虚实真假。
  '临床表现'虚实真假,其假象都表现于外。
  假实证:临床所见虽胀满而不似实证之不减;腹虽胀急,但时胀时不胀,不似实胀之常急,腹满按之不痛,或按之痛减;脉弦硬多与沉迟并见等等,都是假实。
  假虚证,临床所见虽默默不语。然语时多声高气粗;泄泻而得泻反快,虽不食亦有思食或能食之时,虽倦怠而稍动则觉舒适,胸腹满,按之痛剧,或痛处不移等,均属假虚。
  '证候分析'真实假虚证,病本实证,邪气有余,是其病理所在。虚象之所以出现,多因邪气壅盛,使经络阻滞,气血不畅,正气难以外达所致。
  真虚假实证,病本虚证,正气不足,是其病理所在。实象之所以出现,多因内脏气血不足,运化无力所致。
  虚实真假鉴别是以脉象、舌象、语言及体质、病因、病程、治疗等为其要点。
  五、虚脱实与表里寒热的关系
  虚实常通过表里寒热几个方面反映出来,形成多种证候(如表4)。
  表4  虚实与表里寒热关系简表
  症状
  证型 临  床  表  现 舌    象 脉    象 辩        证
  表虚证     发热恶风,自汗出易患感冒 舌  淡
  苔薄白 浮  缓
  细  弱     风邪犯表,营卫不调
  内伤气血,卫气不固
  表实证     发热恶寒无汗 舌淡苔白 浮  紧     外邪侵袭,阳气不固
  虚热证     两颧红赤,形体消瘦
  潮热盗汗,五心烦热
  口燥咽干 舌红少苔 细  数     阴液亏耗,虚热内生
  虚寒证     精神不振,畏寒肢冷
  腹痛喜按,大便溏簿
  小便清长 舌质淡嫩 微或沉
  迟无力     阳气虚衰,温化无权
  实寒证     畏寒喜暖,面色苍白
  四肢欠温,腹痛拒按
  肠鸣腹泻,小便清长 舌  苔
  白  润 迟或紧     寒气过盛,阳气被遏
  实热证     壮热喜冷,口渴饮冷
  面红目赤,烦躁
  大便秘结,小便短赤 舌红苔
  黄面干 洪  滑
  数  实     热邪炽盛
  复  习  思  考  题
  1、虚、实证临床有哪些主要特点?其主要病理及鉴别要点是什么?
  2、怎样鉴别虚实夹杂、转化和真假证?
  3、虚实证与表里、寒热证之间有何关系?
  第四节  阴  阳
  目  的  要  的
  1、掌握阴证、阳证、阴虚、阳虚、亡阴亡阳证的临床表现及病理。
  2、掌握各证之间的鉴别要点,如阴证与阳证、阴虚证与阳虚证、亡阴证与亡阳证。
  主  要  内  容
  1、阴证和阳证。
  2、阴虚和阳虚证。
  3、亡阴和亡阳证。
  以上均为概念、临床表现、证候分析和鉴别要点。
  4、阴阳辨证的意义:阴阳是八纲辨证的总纲,可以概括其他六纲,即表弗实证为阳证,里寒虚证为阴证,故八纲又称“二纲六要”,所以阴阳辩证是疾病辨证中的重要方法。
  一、阴证和阳证
  (一) 阴  证
  '概念'帆符合“阴”的一般同性的证候,称为阴证。如里证,寒证,虚证可概属于阴证的范围。
  '临床表现'阴证的临床特点以正气不足,机能低下,寒象为主。具体症状可有,面色暗淡,精神萎靡,身重踡卧,形寒肢冷,倦怠乏力,语言低怯,纳呆,口淡不渴,大便腥臭,小便清长,舌淡胖墩,脉沉迟或弱或细涩。
  '证候分析'阴证是机体气虚不足,阳虚寒盛的反映,所以阴证一般是指虚寒证而言(实寒证亦属阴证范围)。下面分析是仅就阳气不足产生的虚寒(阴证)而论:
  精神萎靡、乏力、声低是虚证之表现:形寒肢冷,口淡不渴,大便腥臭,小便清长是里寒证之表现;舌淡胖嫩,脉沉迟,微弱,细涩均为虚证,虚寒之舌脉。
  (二) 阳  证
  '概念'凡符合“阳”的一般属性的证候称为阳证。如表证,热证,实证,概属于阳证的范围。
  '临床表现'阳证以正气未定,阳热有余为主要特点;面色偏红,发热,肌肤灼热,神烦,躁动不安,语声粗浊或骂詈无常,呼吸气粗,喘促痰呜,大使秘结,小便短赤,舌质红绛,苔黄黑起刺,脉洪大,浮数,滑实。
  '证候分析'阳证是表证、实证、热证的归纳,恶寒发热并见是表证的特征,面色偏红,神烦躁动,肌肤灼热等乃为热证之表现;语声粗浊,骂詈无常,舌红绛苔黑起刺,脉滑实等又是实证的表现。
  (三) 阴证和阳证的鉴别要点
  表5  阴证与阳证鉴别简表
  证型
  四诊 阴            证 阳            证
  望     面色苍白或暗淡,身重踡卧,倦怠无力,萎靡不振,舌淡胖,苔润     面色潮红或通红,身热喜凉,狂躁不安,舌质红绛,苔黄黑起刺
  闻     语声低微,静而少言,呼吸怯弱     语声粗浊,狂言叫驾,呼吸气粗
  问     大便腥臭,饮食减少,口中无味,不烦不渴,或喜热饮,小便清长成短少     大便秘结,恶食,口于,烦渴引饮,小便短赤
  切     腹痛喜按,身寒足冷,脉象沉微,细涩迟弱无力     腹痛拒按,身热足暖,脉象浮洪,数大滑实而有力
  二、真阴不足与真阳不足
  '概念'真阴不足与真阳不足是指肾阴不足与肾阳不足的证候。
  '临床表现'现分述肾真阴、真阳不足如下:
  真阴不足:临床以阴虚阳亢,虚火内燃为主要特点,表现为虚热津亏症状。面白颧赤,唇若涂丹,口燥,舌干红无苔,咽干心烦,头晕眼花,耳鸣,腰膝酸软无力,遗精,脉数无力。
  真阳不足,临床以阳虚寒盛,气不化水为主要特点,表现为虚寒症状。面色 白,唇舌色淡,喘咳身肿,腹大胫肿,肌冷便溏,或五更作泻,阳萎精冷;脉大无力。
  '证候分析'真阴不足证,以肾的阴精亏乏为基础,阴虚水亏全身水津不足,阳盛而虚火内生,是成本证。
  真阳不足证,是肾中阳气不足,失其温煦化生作用,故表现为全身虚寒象。
  三、亡阴与亡阳证
  '概念'阴精、阳气亡失的证候为亡阴、亡阳证。
  '临床表现'亡阴、亡阳证出现于疾病危重阶段,其症状表现为:
  亡阴:除原发病危重症外,大汗淋漓,汗出如油,味成,四肢温和,气粗口渴,脉实或躁疾,按之无力。
  亡阳:除原发病的各种危重症状外,可见大汗淋漓,汗清稀而凉,味淡,四肢厥冷,口不渴或渴喜热饮,踡卧神疲,脉微欲绝等。
  '证候分析'久病、重病或失治误治,特别是高热大汗,或过用汗法,或吐泻过度,失血过多,在这种情况下易发生亡阴、亡阳证。
  亡阴者,因阴虚则阳亢,表现一系列热象,但究属虚证,故脉虽似洪实而躁疾,必按之无力;亡阳者,因阳虚则寒,表现一系列寒象;以虚阳外越,故脉见浮数而空,甚则微细欲绝。
  由于阴阳互根,相互消长,故阴津枯竭,阳气则失所凭依而散越,出现阳气亡散;而亡阳则阴液必损,出现阴液亡失。临床亡阴与亡阳证常相继发生,只是主次不同罢了。
  四、亡阴与亡阳证鉴别要点
  表6  亡阴与亡阳鉴别简表
  鉴别点
  证型 汗 四  肢 舌 脉  象 其       它
  亡    阴 汗  热
  味  咸 温 红  干 洪实或燥疾
  按之无力 肌热、气粗、渴喜冷饮
  亡    阳 汗  凉
  味  淡 厥  冷 白  润 浮数而空,或
  微细欲绝 肌冷、气微、不渴或喜热饮
  复  习  思  考  题
  1、亡阴、亡阳证的临床特点有哪些?
  2、怎样鉴别亡阴与亡阳证?
  3、亡阴与亡阳证有何联系?
  4、如何鉴别阴证与阳证?
  第四章  辨  证
  目  的  要  的
  1、了解各种辨证方法之间的关系。
  2、掌握各种辩证方法的临床运用,认识各证候的临床特点和主要病理过程。
  3、注意一些相似证候的鉴别。
  主  要  内  容
  1、辩证概念:在望、闻、问、切四诊资料基础上,运用基本理论,如阴阳五行学说,脏腑学说等,对疾病的某一个阶段的病因、病位、性质及正邪关系等进行思维分析,并得出一个高度的抽象理性概括结论——证候,称之为“辩证”。
  2、症的概念:症是疾病过程中出现的单个的、独立的具体表现,包括症状和体征。
  3、病的概念:机体的一切异常生理变化都概称之病,正如清代医家徐灵胎说,“病之总者为之病”。
  4、症状、证候、病三者关系:症状、证候、病三者对认识疾病来说。虽概念不同,但又密切相关。
  每种病,都一定会有相应的症状显露,或感官直接得知,或通过仪器检查发现。可以说,不存在没有症状的病。就一个具体症状来说,它只能反应病的局部病理变化,但也有可能某一症状是认识疾病的关键。
  症状对证候,是必不可少的依据。证候可以表达诸多症状间的必然病理关系。因此,症状具体反应了病的各局部变化,而证候则抽象反映了病的这一阶段的总体病理过程。
  证对于病,只说明某阶段病变实质,有是病便有是证。一个病可表现几个不同的证,而同一个证也可出现于不同的病中。所以,诊断先从辨证入手,而后认病,之后再辨证,方能相得益彰,治疗无误。
  5、七种辩证方法:即病因辨证、经络辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辩证、卫气营血辨证与三焦辨证。
  第一节  病因辨证
  目  的  要  的
  1、掌握六淫证候的辨证要点。
  2、熟悉七情、饮食劳倦、外伤等证候特点。
  主  要  内  容
  1、病因辨证的概念:从能引起疾病发生的原因角度,探求病证特点的辩证方法,叫病因辨证。
  2、病因辨证的意义:通过分析患者的各种病态反映(症状、体征),根据各种病因的致病特点,来推求病之病因所在,从而给治疗提供依据。
  3、病因辨证征型:六淫病证、七情病证、饮食劳倦病证和外伤病证。
  一、六淫病辨证
  (一) 风淫证候
  具有发病迅速,消退也快,游走不定的特点。
  '临床表现'证见发热恶风,头痛汗出,咳嗽,鼻塞流涕,苔薄白,脉浮缓,或肢体麻木,抽搐,强直,角弓反张;或皮肤瘙痒。
  '证候分析'风邪袭表,伤人卫气,腠理疏松,卫气不固,故发热恶风,头痛,汗出;风邪上受,防气失宣,故咳嗽,鼻塞流涕,脉浮缓,苔薄白,为风邪犯卫之征。风邪袭于肌腠,则麻木或瘙痒;风邪侵袭经络伤于经筋,则抽搐强直,甚至角弓反张。
  (二) 寒淫证候
  '临床表现'恶寒发热,无汗,头痛,身痛,喘咳鼻塞,苔薄白,脉浮紧;或手足拘急,四肢厥冷,脉微欲绝,或腹痛肠鸣,泄泻,呕吐等。
  '证候分析'寒邪束表,玄府不通,卫气不能宣发,故发热恶寒,无汗,寒滞经脉则