第 11 节
作者:当当当当      更新:2021-10-11 20:51      字数:5250
  4、八纲之间的关系,八纲不仅可以单独出现,同时又可相互联系,不可分割。
  (1)八纲相兼,二纲或两纲以上证候同时出现,为八纲相兼,如表寒、表热、虚寒、虚热、里虚寒、里虚热等等。
  (2)八纲转化,在一定条件下八纲可相互转化,如表里转化、虚实转化、寒热转化、阴阳转化。
  (3)八纲真假:在疾病的一定阶段,八纲可有真假证出现,如实寒假热、真热假寒、真虚假实、真实假虚证。
  第一节  表  里
  目  的  要  的
  1、掌握表里证和半表半里证的主要临床表现、证候分析和鉴别要点。
  2、掌握表里同病、表里出入的基本概念和临床表现。
  主  要  内  容
  1、表、里的概念:表与里是一个相对的概念。如躯壳与脏腑,躯壳为表,脏腑为里;脏与腑,则脏为里,腑为表。
  狭义的表里,是指身体的皮毛、肤腠、经络为外;脏腑、骨髓为内。外有病属表。内存病属里。
  2、表里辨证的适应范围及意义:表里辩证适用于外感病,其意义可察知病情的轻重、病位深浅及病势转归。表证病浅而轻,里证病深而重,表邪入里为病进,里邪出表为病退。
  3、表、里证的临床表现和证候分析。
  4、表、里证关系。
  一、表  证
  '概念'表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。
  '临床表现'具有起病急、病程短的特点。症见发热恶风寒,舌苔薄白,脉浮。兼见头身疼痛,鼻塞,咳嗽等症。
  '证候分析'六淫之邪客于皮毛肌表,阻遏卫气,部而发热。卫气受遏,外不能温
  煦肌表,则恶风寒。经络阻滞,气血不畅,以致头身疼痛。肺失宣肃,且见鼻塞咳嗽等症。舌淡苔白,脉浮均为邪气在表之征。
  二、里  证
  '概念'里证是疾病深入于里(脏阴、气血、骨髓)的一类证候。
  '临床表现'里证具有病因复杂,病位广泛,症状繁多的特点,其症状见寒热虚实辨证及脏腑辨证等章节。
  '证候分析'详见各里证的不同证候内容。
  三、半表半里证
  '概念'外邪由表内传,尚未入里;或里邪透表,尚未出于表,邪正相搏于半表半里之间,称为半表半里证。
  '临床表现'详见六经辨证中的少阳证。
  '证候分析'详见六经辨证中的少阳证,
  四、表证和里证的鉴别要点
  辨别表证和里证,主要是审察病证寒热,舌象,脉象等变化。一般说来,外感病中发热、恶寒同时并见的属表证;但发热不恶寒或但寒不热的属里证。表证舌苔少变化,里证舌苔多变化,脉浮主表证,脉沉主里证。
  五、表证和里证的关系
  (一) 表里同病
  '概念'表证和里证在同一时期出现,称表里同病。
  '临床表现'表里同病常见有三种情况:表里同时受病;表证末罢,又及于里;里病末愈,又加新感。
  由于表证和里证往往与寒热虚实相关,所以表里同病有多种证候。临床常见的有表寒里热,表热里寒,表虚里实,表实里虚等。
  '证候分析'  (详见寒热虚实辨证)。
  (二) 表里出入
  '概念'
  表邪入里:凡病表证,表邪不解,内传入里,称为表邪入里。
  里邪出表:某些里证,病邪从里通达于外,称为里邪出表。
  '临床表现'
  表邪入里:表证已罢,仅有里证。
  里邪出表:里证减轻,有邪气从肌表通达于外的征象。如内热烦躁,咳逆胸闷,此为里证。当有邪气外透之机,则继而可见发热汗出,或见痧瘖,或出疹点是邪气从肌表而出的征象。
  '证候分析'
  表邪入里:多由正气不足,或邪气过盛,或护理不当,或误治、失治等因素所致,表证病势加重,预后不良。
  里邪出表:多由治疗护理得当,正气增强而成。是邪有出路,表示病势减轻,预后良好。
  复  习  思  考  题
  1、什么叫八纲及八纲辨证?有何临床意义?
  2、表里证鉴别要点是什么?
  3、表证入里与里证出表有何区别?
  第二节  寒  热
  目  的  要  的
  1、掌握寒、热证的主要临床表现和证候分析、鉴别要点。
  2、掌握寒热错杂、转化和真假的辩证要点。
  3、掌握表寒、表热、里寒、里热的临床表现和证候分析。
  主  要  内  容
  1、寒、热证的基本概念。
  2、寒证、热证与寒象、热象之间的联系与区别。
  3、寒热辨证的意义:主要在于辨别疾病的性质和机体阴阳偏盛偏衰的不同变化。阴盛或阳虚,其证属寒;阳盛或阴虚,其证属热。
  4、寒、热证的临床表现及证候分析。
  5、寒、热证的鉴别要点。
  6、寒、热证之间联系。
  7、寒、热证与表、里证的关系。
  一、寒  证
  '概念'寒证,是感受寒邪,或阴盛阳虚所表现的证候。具体地说,寒证是指一组有寒象的症状和体征的证候。这也是寒证与寒象的区别。
  '临床表现'寒证包括表寒、里寒、虚寒、实寒。因导致寒证的原因是诸方面的。故各类寒证证候表现不尽一致,一般表现为阳气温化不足的特点,如恶寒喜暖,面色 白,肢冷踡卧,口淡不渴,痰、涎、涕、便清稀,舌淡苔润,脉迟或紧等。
  '证候分析'阳气不足或阴寒独盛,不能温煦形体,故见诸寒象;阳虚气不化水,所以有“诸寒水液,澄澈清冷”之症。
  二、热  证
  '概念'热证是指感受热邪,或阳盛阴虚,人体的机能活动尤进所表现的证候。具体地说,热证是指一组有热象的症状和体征的证候。这也是热证与热象的区别。
  '临床表现'各类热证的证候表现也不尽一致,一般均表现为发热、津伤不足和热扰心神的基本特征。如恶热喜冷,口淡喜冷饮,顶红目赤,烦躁不宁,痰、涕黄稠,小便短赤,大便干结,舌红苔黄而干燥。脉数等。
  '证候分析'阳热内盛,耗伤津液,故见热盛津亏之征。如恶热喜冷,口渴喜冷饮,痰涕黄稠,大便干结,小便短赤;热扰心神,火性上炎,故烦躁不宁,面红目赤,舌红苔黄为热征,舌干少津为伤阴,热助血行则脉数。
  三、寒热证鉴别要点
  表1  寒热证鉴别要点简表
  鉴别项目
  症状体征
  证形 寒  热 口  渴 面  色 四  肢 二  便 舌  象 脉  象
  寒        证 恶寒喜热 不    渴 白 冷 大便稀薄
  小便清长 舌  淡
  苔白润 迟或紧
  热        证 恶热喜寒 渴喜冷饮 红  赤 热 大便干结
  小便短赤 舌  红
  苔  黄 数
  四、寒证与热证的关系
  主要表现为寒热错杂、转化和真假三种关系。
  (一) 寒热错杂
  '概念'是指寒热两类症状同时并见且同时反映的都是疾病的本质。
  '临床表现'可分以下四种类型:
  上热下寒:患者上部表现为热,下部表现为寒的证候。
  上寒下热:患者上部表现为寒,下部表现为热的证候。
  表寒里热:患者外为表寒证,内为里热证。
  表热里寒:外感风热,又误下损伤中阳,或原本素日中阳不足。
  '证候分析'上热下寒,上寒下热病因多由寒热错杂,病理为阴阳之气不相协调,或为阳盛于上,阴盛于下;或阴盛于上,阳盛于下所致。
  表寒里热证,常由于本有内热,又外感风寒;或外邪传里化然而表寒未解的病证。
  表热里寒证,多见于素有里寒而复感风热;或表热还未解,误下以致脾胃阳气损伤的证候。
  (二) 寒热真假
  '概念'寒证见热象,为真寒假热证;热证见寒象,为真热假寒证。
  '临床表现'可见以下两种类型:
  真寒假热证:即内有真寒而外见假热的证候。身热反欲盖衣被,口渴喜热饮,饮亦不多,脉大而无力,并且还可以见到四肢厥冷,下利清谷,小便清长,舌淡苔白等一派寒象。
  真热假寒证,是内有真热而外见假寒的证候。肢冷而身热不恶寒,反恶热,脉沉数而有力,更见烦渴喜冷饮,咽于,口臭,谵语,小便短赤,大便燥结或热痢下重,舌红苔黄而干。
  '鉴别要点'假象的出现,多在四肢、皮肤和面色方面。而脏腑、气血、津液等方面的内在表现是如实地反映了疾病的本质,故辨证时应以里证、舌脉等作为诊断的依据。
  假象和真象的不同点在于假象之面赤,是面色 白而仅在颧颊上浅红娇嫩,时隐时现;而真热的而赤却是满面通红。假寒常表现四肢厥冷,而胸腹部却是大热,按之灼手,或周身寒冷而反不欲近衣被。真寒是身踡卧,欲得衣被。
  (三) 寒热转化
  '概念'病本寒证或热证,后出现热证或寒证,当新证出现后,原证消失,即为寒热转化。
  '临床表现'有以下两种情况:
  寒证转化为热证,病本寒证,后出现热证,热证出现后寒证消失。具体症状见热证。
  热证转化为寒证,病本热证,后出现寒证,寒证出现后热证消失。具体症状见寒证。
  '证候分析'多因失治、误治或正不胜邪所致。具体症状见前面寒、热证。
  寒热证的相互转化,反映邪正盛衰情况,由寒证转化为热证,是人体正气尚盛,寒邪郁而化热,热证转化为寒证,多属邪盛正衰,正不胜邪。
  五、寒热与表里证的关系
  寒证热证与表里证相互关系,可形成多种证候,除上述表寒里热,表热里寒二证之外,临床上常见的还有表寒、表热、里寒、里热等证候,如表(2):
  表2  表里寒热证相互关系简表
  鉴别
  证型 临    床    表    现 舌  象 脉  象 辨        证
  表寒证     恶寒重,发热轻,无汗 苔薄白润 脉浮紧 外感寒邪
  卫阳受损
  表热证     发热,微恶风寒或有汗 舌边尖红赤 脉  数 外感热邪
  卫气被郁
  里寒证     形寒肢冷,面色 白,口淡不渴,
  小便清长,大便稀薄 舌质淡
  苔白润 沉  迟 寒邪宣中或阳
  气虚定,失其温煦
  里热证     面赤身热,心烦口渴,喜冷饮
  烦躁多言,小便黄赤,大便干结 舌质红
  苔  黄 数 里热炽盛
  伤津耗液
  复  习  思  考  题
  1、寒、热证的临床特点是什么?如何分析其机理?
  2、寒热错杂、转化和真假的鉴别要点是什么?
  3、怎样理解寒热与表里的关系?
  第三节  虚  实
  目  的  要  的
  1、掌握虚实证的主要临床表现、证候分析和鉴别要点。
  2、掌握虚实夹杂、转化和真假的鉴别要点。
  3、掌握虚实与表、里、寒、热的关系。
  主  要  内  容
  1、虚与实的概念,虚指正气不足;实指邪气有余。即所谓“邪气盛则实,精气夺则虚”(《素间?通评虚实论》)。
  2、虚实辨证的意义:通过虚实辨证,可以掌握邪正盛衰的情况,为治疗提供依据。“实者泻之”,“虚者补之”,只有辨证准确才能攻补适宜,免犯虚虚实实之误。
  3、虚、实证的临床表现和证候分析。
  4、虚、实证与表里、寒热证的关系。
  5、虚、实证间的夹杂、真假关系及鉴别。
  一、虚  证
  '概念'虚证是对人体正气虚弱的各种临床表现的病理概括。
  '临床表现'人体脏腑功能活动和物质之不足,均可以产生虚证,因此,在虚证中又分阴虚、阳虚,气虚、血虚以及脏腑诸虚的不同,很难全面概括。具体表现见以后有关内容。
  '证候分析'虚证多见久病,其致病原因,由于先天不足或后天失养,伤及阴阳。伤于阳者以阳气虚的表现为主,由于阳失温运与固摄的功能,故见阳虚诸症;伤于阴者以阴血虚的表现为主,由于阴不制阳,及失去其懦养滋润的作用,故见阴虚诸证。
  二、实  证
  '概念'实证是对人体感受外邪,或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的病理概括。
  '临床表现'由于致病邪气的性质及所在部位的不同,实证的表现亦极不一致。临床主要见有:发热,腹胀痛拒按,胸闷烦躁,甚致神昏谵语,呼吸气粗,痰涎壅盛,大便秘结,舌质苍老,舌苔厚腻,脉实有力。
  邪盛与正气抗争而发热,实邪扰心,或蒙蔽心神,故烦躁甚至神昏谵语;邪阻于肺,肺失宣降而胸闷,呼吸气粗,痰涎壅盛;实邪积于肠胃,则大便秘结,腹胀满痛拒按;邪正相争,搏击于血脉,故脉实有力,湿浊蒸腾,故舌苔多见厚腻。
  三、虚证与实证的鉴别要点
  虚证与实证,从症状来看,同样的症状,可能是实证,亦可能是虚证。因