第 63 节
作者:辩论      更新:2024-01-16 22:40      字数:4785
  肪、蛋白类)食物,或劳累过度,可使本病加重或复发。
  本病初起以湿热为多,属实证,治宜清热利湿。病久则脾,肾亏虚,治宜培补脾肾,固摄下元。虚实夹杂者,应标本兼顾。
  1.湿热下注证
  小便浑浊,色白或黄或红,或夹凝块口干,舌质红,苔黄腻,脉濡数。上有浮油,或伴血块,或尿道有灼热感,口苦
  证机概要:过食肥甘,中焦湿热,脾失升降,清浊不分。治法:清热利湿,分清泄浊。代表方:程氏草藓分清饮加减。本方清利湿热,分清泄浊,用于脾胃湿热下注膀胱的尿
  常用药:革藓,石菖蒲,黄柏、茵陈、滑石、车前子清热利湿泄浊;莲子心、连翘心、
  丹皮,灯心健脾清心。
  小腹胀,尿涩不畅根凉血止血。
  2.脾虚气陷证
  尿浊反复发作,日久不愈,状如白浆,小腹坠胀,神倦无力,面色无华,劳累或进食油腻则发作加重,舌淡苔白,脉虚软。
  证机概要:病久脾虚气陷,精微下泄。
  治法:健脾益气,升清固摄。
  代表方:补中益气汤加减。本方补中益气,升清降浊,用于中气下陷,精微下泄之尿浊。
  常用药:党参、黄芪、白术补益中气;山药、益智仁、金樱子,莲子,芡实健脾固摄;升麻、柴胡升清降浊;台乌药,青皮,郁金疏利肝气。
  伴有血尿,加小蓟,藕节,白茅尿浊夹血,加藕节、阿胶,旱莲草补气摄血;若见肢冷便溏,可加附子.炮姜温补脾阳。
  3.肾虚不固证
  尿浊日久不愈,小便乳白如脂膏,精神萎靡,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣。偏于阴虚者,烦热,口干,舌质红,脉细数;偏于阳虚者,面色咣白,形寒肢冷,舌质淡红,脉沉细。
  证机概要:肾失固摄,脂液下漏。
  治法:偏肾阴虚者,宜滋阴益肾;偏于阳虚者,宜温肾固摄。
  代表方:偏肾阴虚者,用知柏地黄丸加减;偏肾阳虚者,鹿茸固涩丸加减。前方滋养肾阴,用于肾阴不足之尿浊;后方温肾固摄,用于肾阳虚衰的尿浊。
  常用药:熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子滋养肾阴;鹿茸、附子、菟丝子、肉桂、补骨脂温补肾阳;桑螵蛸、龙骨、益智仁,芡实收敛固摄;茯苓、泽泻利湿健脾。
  尿浊夹血者,加阿胶、生地黄、旱莲草养血止血;兼夹湿热者,加知母、黄柏清化湿热;兼有脾气不足者,加黄芪,党参,白术健脾益气。
  上述诸证型的治疗,不论虚实,均可加用玉米须、马鞭草、飞廉,葵花心以增强疗效。
  第三节  癃闭
  癃闭是以小便量少,排尿困难,甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中小便不畅,点滴而短少,病势较缓者称为癃;小便闭塞,点滴不通,病势较急者称为闭。《证治准绳?闭矗担骸氨振隙灾徊∫玻侄灾斜┚弥狻8潜照弑┎。绫眨愕尾怀觯酌”悴煌ㄊ且玻获呔貌。珩芰ぃ愕味觯蝗帐位虬俅巍!庇纱丝杉氡斩际侵概拍蚶眩咧皇窃诔潭壬嫌胁畋穑虼硕嗪铣莆铡?br />
  癃闭之名,首见于《内经》,该书称其为“癃闭”或“闭癃”,对其病因、病机、病位都作了较为详细的论述。《素问?五常政大论》说:“其病癃闭,邪伤肾也。”《灵枢?五味》曰:“酸走筋,多食之,令人癃。”明确指出癃闭的病因在于外邪伤肾和饮食不节。《素问?宣明五气》篇谓:“膀胱不利为癃,不约为遗溺。”《灵枢?本输》称:“三焦……实则闭瘾,虚则遗溺”。《素问?标本病传论》说:“膀胱病,小便闭。”上述记载说明本病的病机为膀胱及三焦气化不利,病位在膀胱。张仲景的《伤寒论》与《金匮要略》有关淋病和小便不利的汜载中包含癃闭的内容。在小便不利的论述中,提出其病因病理主要有膀胱气化不利、水湿互结;、瘀血夹热及脾肾两虚等。对其治疗,因气机不利者,用五苓散;因水热互结者,用猪苓汤;因瘀血夹热者,用蒲灰散或滑石白鱼散;因脾肾两虚而夹湿者,用茯苓戎盐汤。隋唐至宋元时期,对癃闭的认识又有了进一步的提高,特别在治疗方法上得到了极大的丰富。巢元方在《诸病源候论》中认为小便不通和小便难因于肾与膀胱有热,因热的程度不同,而导致小便不通与小便难。孙思邈在《干金要方》中载有治小便不通方剂十三首,特别值得指出的是,在该书中载有用导尿术治小便不通的方法,这是世界上最早关于导尿术的记载。王焘在缈》台秘要》中载有小便不通方剂十三首,小便不利方剂九首,还载有用盐及艾灸等外治法治疗癃闭的论述:朱丹溪根据辨证施治的精神,运用探吐法来治疗小便不通,并将探吐一法譬之滴水之器,闭其上窍,则下窍不通,开其上窍则下窍必利。明代张景岳开始将癃闭与淋证分开论治,并将癃闭的病因病机归为四个方面,即:热结膀胱,热闭气化,热居肝肾;败精槁血,阻塞水道;真阳下竭,气虚不化;肝强气逆,气实而闭。其对气虚不化及阴虚不能化阳
  所致癃闭的治法有独到见解。《景岳全书?癃闭》指出:“气既不能化,而欲强为通利,果能行乎?阴中无阳,而再用苦寒之剂能无甚乎?”因此他提出其治疗“当辨其脏气之寒热,若素无内热之气者,是必阳虚无疑也,或病未至甚,需常用左归,右归、六味、八味等汤九,或壮水以分清,或益火以化气,随宜用之,  自可渐杜其源。”对真阴败绝而致的癃闭则“治宜补阴抑阳,以化阴煎之类主之。或偏于阳亢而水不制火者,如东垣之用滋肾九亦可。”到清代对本病的认识渐臻完备,对其治疗更为详尽。李用粹在《证治汇补?癃闭》中指出:“一身之气关于肺,肺清则气行,肺浊则气壅,故小便不通,由肺气不能宣布者居多,宜清金降气为主,并参它症治之。若肺燥不能生水,当滋肾涤热。夫滋肾涤热,名为正治;清金润燥,名为隔二之治;燥脾健胃,名为隔三之治。又有水液只渗大肠,小肠因而燥竭者,分利而已;有气滞不通,水道因而闭塞者,顺气为急。实热者,非咸寒则阴无以化;虚寒者,非温补则阳无以生;痰闭者,吐提可法;瘀血者,疏导兼行;脾虚气陷者,升提中气;下焦阳虚者,温补命门。”理法精当,殊堪效法。
  根据本病的临床表现,类似于西医学巾各种原因引起的尿潴留及无尿症,如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤,尿道损伤,尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留以及肾功能不全引起的少尿,无尿症。对上述疾病,可参照奉节内容辨证论治,同时还应注意结合辨病求因治疗。
  '病因病机'
  癃闭的病因主要有外邪侵袭、饮食不节、情志内伤.瘀浊内停、体虚久病五种。基本病理机制为膀胱气化功能失凋。
  一、病因
  1.外邪侵袭下阴不洁,湿热秽浊之邪上犯膀胱,膀胱气化不利则为瘾闭;或湿热毒邪犯肺,热邪壅肺气闭塞,水道通调失司,不能下输膀胱;亦有因燥热犯肺,肺燥津伤,水源枯竭,而闭。诚如《证治汇补?癃闭》所言:“有热结下焦,壅塞胞内,而气道涩滞者,有肺中伏
  2.饮食不节
  久嗜醇酒,肥甘、辛辣之品,导致脾胃运化功能失常,内湿自生,酿湿生热,阻滞于中,下注膀胱,气化不利,乃成癃闭;或饮食不足,饥饱失凋,脾胃气虚,中气下陷,无以气化则生癃闭。此即《灵枢?口问》所谓:“中气不足,溲便为之变。”
  3.情志内伤
  惊恐、忧思、郁怒、紧张引起肝气郁结,疏泄失司,从而影响三焦水液的运送及气化功能,导致水道通调受阻,形成癃闭。正如《灵枢?经脉》所云:“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者,……遗溺,闭癃:”
  4.瘀浊内停
  瘀血败精阻塞于内,或痰瘀积块,或砂石内生,尿路阻塞,小便难以排出,即成癃闭。如《景岳全书?癃闭》言:“或以败精,或以槁血,阻塞水道而不通也。”
  5.体虚久病
  年老体弱或久病体虚,可致肾阳不足,命门火衰,所谓“无阳则阴无以生”,致膀咣气化无权,而溺不得生;或因久病.热病,耗损津液,导致肾阴不足,所谓“无阴则阳无以化”,乃致水府枯竭而无尿。
  二、病机
  癃闭虽病因多端,但基本病理变化为膀胱气化功能失调,其病位主要在膀胱与肾。《素问?灵兰秘典论》说:“膀胱者,州都之宫,津液藏焉,气化则能出焉。”明确指出膀胱的生理功能为贮藏尿液,排尿则依靠其气化功能。故《素问?宣明五气论》又说:  “膀胱不利为癃。”阐明了膀胱气化失调是癃闭的基本病机:但人体小便的通畅,有赖于三焦气化的正常,而三焦气化主要依靠肺的通调,脾的转输,肾的气化来维持,又需要肝的疏泄来协调。故肺、脾,肾,肝功能失调,亦可致癃闭。肾主水,与膀胱相表里,共司小便,体内水液的分布与排泄,主要依赖肾的气化,此外膀胱的气化,亦受肾气所主,肾与膀胱气化正常,则膀胱开闺有度,小便藏泄有序:若肾阳不足,命门火衰,气化不及州都,则膀胱,气化无权,亦可发生癃闭。此外,肺位上焦,为水之上源;脾居中焦,为水液升降之枢纽;肝主疏泄,协调三焦气机之通畅。如肺热壅盛,气不布津,通凋失职,或热伤肺津,肾失滋源;又如湿热壅阻,下注膀胱,或中气不足,升降失度;再若肝气郁结,疏泄不及:以及砂石、痰浊、瘀血阻塞尿路,均可导致膀胱气化失常,而成本病,由此可见,癃闭的病位虽在膀胱,但与肺、脾,肾,肝密切相关…其病理因素有湿热,热毒、气滞及痰瘀。
  由于癃闭的病因不同,故其病理性质有虚实之分。膀胱湿热,肺热气壅,肝郁气滞,尿路阻塞,以致膀胱气化不利者为实证。脾气不升,’肾阳衰惫,导致膀胱气化无权者为虚证,但各种原因引起的癃闭,常互相关联,或彼此兼夹。如肝郁气滞,可以化火伤阴;若湿热久恋,又易灼伤肾阴;肺热壅盛,损津耗液严重,则水液无以下注膀胱;脾肾虚损日久,可致气虚无力运化而兼夹气滞血瘀,均可表现为虚实夹杂之证。
  瘾闭的预后及转归,取决于病情的轻重和是否及时有效的治疗。若病情轻浅,病邪不盛,正气尚无大伤,且救治及时者,则可见尿量逐渐增多,此为好转的标志、可能获得痊愈。若病情深重,正气衰惫,邪气壅盛者,则可由“癃”至“闭”,变证迭生。尿闭不通,水气内停,上凌心肺,并发喘证、心悸:水液潴留体内,溢于肌肤则伴发水肿,湿浊上逆犯胃,则成呕吐。脾肾衰败,气化不利,湿浊内壅,则可导致关格,其预后多差。诚如《景岳全书?癃闭》所言:“小水不通是为癃闭,此最危最急症也。水道不通?则上侵脾胃而为胀,外侵肌肉而为肿,泛及中焦则为呕,再及上焦则为喘。数日不通,则奔迫难堪,必致危殆:”
  '诊查要点'
  一、诊断依据
  1.起病急骤或逐渐加重,主症为小便不利,点滴不畅,甚或小便闭塞,点滴全无下篇  各论  第五章  肾系病证
  日尿量明显减少。
  2.触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候,或查膀胱内无尿液,甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。
  3.多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者,或患有水肿;,淋证,消渴等病,迁延日久不愈之病人。
  二、病证鉴别
  1.癃闭与淋证癃闭与淋证均属膀胱气化不利,故皆有排尿困难,点滴不畅的证候。但癃闭无尿道刺痛
  每日尿量少于正常,甚或无尿排出,而淋证则小便频数短涩,滴沥刺痛,欲出未尽,而每日排尿量正常。正如《医学心悟?小便不通》所言:“癃闭与淋证不同,淋则便数而茎痛,癃闭则小便短涩而难通。”但淋证日久不愈,可发展成癃闭,而癃闭感受外邪,常可并发淋证,
  2.癃闭与水肿
  癃闭与水肿临床都表现为小便不利,小便量少,但水肿足体内水液潴留,泛溢于肌肤,引起头面,眼睑,四肢浮肿,其者伴有胸、腹水,并无水蓄膀胱之证候,而癃闭多不伴有浮
  肿,部分患者还兼有小腹胀满膨隆,小便欲解不能,或点滴而出的水蓄膀胱之证,可资鉴
  3.癃闭与关格
  二者主症都有小便量少或闭塞不通,但关格常由水肿、淋证,瘾闭等经久不愈发展而来,是小便不通与呕吐并见的病证,常伴有皮肤瘙痒,口中尿味,四肢搐搦,甚或昏迷等症状。而癃闭不伴有呕吐,部分病人有水蓄膀胱之证候,以此可资鉴别,但癃闭进一步恶化,可转变为关格。故癃闭病情轻于关格,
  一、 相关检查
  首先应通过体格检查与膀胱B超判断有否