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  第三节　　　　哮病
  定义
  宿痰伏肺→诱因、感邪→引触→痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击，气道挛急→发作性痰鸣气喘疾病。以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为临床特征
  流行与发病
  哮病是中医内科常见病之一，在我国北方更为多见，发病率约占人口的2％左右。中医对本病积累了丰富的经验，方法多样，疗效显著，不仅可以缓解发作时的症状，且通过扶正治疗，达到祛除宿根，控制复发的目的。
  释义
  哮——呼吸时喉间发出的喘鸣音。因哮必兼喘，故又称哮喘
  以特征　　呷嗽——咳嗽气急，呀呷有声（《证治准绳》）
  为　　名　　哮吼——“夫哮吼以声音名，喉中如水鸡声是也”（《寿世保元喘门》）
  齁鼻合——均指气喘时鼻息气粗声高而言，为古病名，指哮喘发作时痰
  鸣，喉间如拽锯声
  以病因　　　　　寒哮、冷哮、热哮、风痰哮、食哮、鱼腥哮
  为　　名　　　　　酒哮、水哮、盐哮、糖哮、年久哮
  以病理性质命名——实哮、久哮　　　　　　　　　　　　朱丹溪创“哮喘”病名
  历史沿革
  1．《内经》虽无哮病，但有“喘鸣”、“齁鼻合”之类的记载。
  2．《金贵要略》称之为“上气”：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”
  并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证。仲景所创许多方剂为后世治疗哮病所常用：桂枝　加后朴杏子汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤、葶苈大枣泻肺汤
  3．元？朱丹溪创“哮喘”病名，阐明病机：哮专主于痰”。
  4．《医学正传》将哮与喘作了明确区分：“喘以气息言，哮以声响言”。后世医家鉴于“哮必肩喘”，故一般统称为“哮喘”，而简名“哮证”、“哮病”。
  5张景岳认为哮有“夙根”，遇寒即发，或遇劳即发，并增补了哮病的治疗措施
  6．清？何梦瑶《医碥？喘哮》指出哮病与外感、饮食有关：“哮者，得之食味酸咸太过，渗透气管，痰入结聚，一遇风寒，气郁痰壅即发。”陈念祖《时方妙用》进一步指出外感、饮食、情志、劳倦均可导致哮病的发作。
  7．李用粹？《证治汇补？哮病》强调病机以痰为主：“哮即痰壅即发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声发为哮病”。
  范围
  中医——是指发作性的痰鸣气喘疾病，属于痰饮证的“伏饮”证。
  西医——支气管哮喘、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺原性心脏病、嗜酸粒细胞增多症、心源性哮喘；　　其他肺部过敏性疾病
  病因病机
  病因
  1．外邪侵袭
  ①风寒、风热→壅阻肺气→气不布津→聚液生痰→“夙根　”
  ②吸入花粉、烟尘、异味气体、动物毛屑→肺失宣发→津液凝聚→痰浊内蕴
  2．饮食不当
  ①过食生冷→津液凝聚，寒饮内停
  ②嗜食酸咸、甘肥、甜腻→积痰生热　　　　｛→痰浊内生→上干于肺→夙根
  ③进食海羶鱼虾蟹等发物→脾失健运
  古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“醋哮”、“糖哮”。
  3．体虚病后
  素质不强——先天不足、肾气虚弱→易受外邪侵袭→“幼稚天哮”
  病后体弱——幼年患麻疹、顿咳或反复感冒、咳嗽日久→肺气亏虚→气不布津→痰饮内生；或阴虚火旺→蒸液为痰→痰热胶结
  神经因素：支气管粘膜下迷走神经感受器的易感性增高，常由呼吸道感染和寒冷空气或精神因素等的刺激所致，故多属内源性哮喘。
  病机
  ①发病——上述各种病因，既是引起哮病的病因，又是每次发病的诱因：气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等。
  ②基本病机——“伏痰”（宿痰）内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，致痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，肺管狭窄，气道挛急，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣气喘。
  ③病理因素——以痰为主，为痰阻气闭，以邪实为主。痰的产生，由于肺失宣发，或肺不主气，气不布津；脾虚不能运输水精；肾虚不能蒸化水液（阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津为痰）→凝聚为痰，伏藏于肺→宿根（诱因）→哮病
  宿根——过去即有旧的病根。以哮病而言，伏痰为其主因。故一般认为痰
  为本病之宿根。
  病理因素除痰外，还有气、火、风、瘀等
  ④病位在肺，关系到脾肾
  发作期——主病在肺——邪实为主
  缓解期——肺肾脾，与五脏六腑皆有关联——正虚为主
  ⑤病机转化——由于病因不同，可有寒痰、热痰、寒包热哮之分
  因寒邪诱发——素体阳虚——痰从寒化——寒痰——冷哮
  因热邪诱发——素体阳盛——痰从热化——热痰——热哮
  痰热内郁，风寒外束——寒包热哮
  反复发作→正气耗伤；素体肺肾不足——虚哮
  寒热相互转化——寒痰内郁化热，或热证久延转从寒化
  从实转虚——病久反复发作｛寒痰伤及三阴三阳｝由实转虚…肺脾肾虚候
  热痰耗灼肺肾之阴
  虚实互为因果
  由于肺脾肾脏气虚弱——因虚生痰，因痰生病愈发愈重
  肺虚不能主气→肃降无权气不化津→痰浊内蕴肺虚卫外不固→易受外邪侵袭而诱发
  脾虚失于健运→积湿生痰→上贮于肺→肺气升降失常
  肾虚摄纳失常→阳虚水泛为痰或阴虚火炎灼津为痰→上干于肺→肺气出纳失常
  ⑥病情严重时——肺肾同病，病及于心，甚则喘脱
  大发作时——肺不能朝脉→血脉运行不畅→命火不能上济于心，或痰饮凌心痰
  浊蒙蔽心窍→心气心阳受累→喘脱
  诊查要点
  一、诊断依据
  1．多与先天禀赋有关，有过敏史或家族史。
  2．发作突然，发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，或口唇指甲紫绀。约数小时至数分钟后缓解。
  3．呈反复发作性，常因气候变化、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。
  4．两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿罗音。
  二、相关检查
  1．血常规：嗜酸性粒细胞可增高，如并发感染可有白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高。外源性者血清IgE值增加显著，痰液涂片可见嗜酸细胞。
  2．胸部X线或CT检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿体征、呈过度充气状态并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。
  3．肺功能检查：发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重证哮喘气道阻塞严重，可使PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒。
  三、病证鉴别
  1．哮病与喘证
  哮——指声响言，为喉中哮鸣有声，是一种反复发作的疾病
  喘——指气息言，为呼吸气粗困难，是多种急慢性肺系疾病的一个症状
  关系——都有呼吸急促、困难；哮必兼喘，而喘未必兼哮
  2．哮病与支饮
  支饮——虽也有痰鸣气喘症状，但多逐渐进行性加重，病势时轻时重，发作与
  间歇的界限不清，咳与喘重于哮吼
  哮病——反复间歇发作，突然发病，迅速缓解哮吼声重而咳轻或不咳
  辨证论治
  一、辨证要点
  1．辩虚实
  发作时——邪实：当分寒、热、寒包热、风寒、虚哮；
  未发时——正虚为主：辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾之所属
  日久不愈，虚实错杂——辨主次
  实　　　　　　　　　　证 　　　　　虚　　　　　　　　　证
  声　　息 喘哮气粗声高 喘哮气怯声低
  呼　　吸 呼吸深长，呼出为快 呼吸短促难续，吸气不利
  脉　　象 有力 沉细或细数
  2．分寒热
  邪实者——分清寒痰、热痰、是否兼表
  二、治则治法
  宗丹溪“未发以扶正气为先，既发以攻邪气为急”之意，以“发作时治标，平时治本”为原则，区分寒热虚实，分别论治。
  《京岳全书？喘促》：“扶正气者，须辩阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳；攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其火，然发久者，气无不虚……攻之太过，未有不致日甚危者。”
  寒痰——温化宣肺
  发时（邪实）——攻邪（治标）——祛痰利气｛　热痰——清化肃肺
  喘脱—扶正固脱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　风痰——祛风涤痰
  正虚邪实—扶正＋祛邪　　　　　　　　　　　　　　　寒包火——温清并用
  兼表证——解表
  肝气侮肺，肺气上逆——　疏利肝气　　　　　兼俯实——泻肺通俯
  平时（正虚）——扶正（治本）｛　辩阴阳——阳虚…温补；阴虚…滋养
  别脏腑——补肺、健脾、益肾
  临证所见，发作时，虽以邪实为主，亦有以正虚为主者；缓解期常以正虚为主，但其痰饮留伏的病理因素仍然存在　。故对哮证的治疗，发作时未必全从标治，平时也未必全持扶正，当标本兼顾。尤其是大发作有喘脱倾向时，更应重视回阳救脱，急固其本，若拘泥于“发时治标”之说，则坐失救治良机。
  平时当重视治本，区别肺、脾、肾的主次，在抓住重点的基础上，适当兼顾，其中尤以补肾为要着因肾为先天之本，肾精充足则根本得固。但在扶正的同时，还当注意参入降气化痰之品，以祛除内伏之顽痰，方能减少复发。
  三、证治分类
  （一）发作期
  1．冷哮证
  症状分析——①呼吸急促，喉中哮鸣如水鸡声…寒痰伏肺，遇寒触发，痰升气阻，
  壅塞气道，肺失升降；②胸膈满闷如塞，咳不甚，咯痰量少—
  肺气闭郁，不得宣畅；③痰色白、稀薄而有泡沫，或呈粘沫状—
  痰从寒化为饮；④面色晦滞带青，形寒怕冷——阴盛于内，阳气
  不得宣达⑤口不渴，或渴喜热饮——病因于寒，内无郁热；⑥天
  冷或受寒易发——外寒引动伏饮；⑦苔白滑，脉弦紧或浮紧
  证机概要——寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣降
  治法——温肺散寒，化痰平喘
  方药——射干麻黄汤　　　　长于降逆平哮，治痰饮咳喘，“咳而上气，
  喉中有水鸡声，表证不著者
  或小青龙汤　　　　解表散寒作用强，用于表寒里饮，寒象较重者
  方解——射干、麻黄…宣肺平喘，豁痰利咽　　　　　　苏子、沉香…直折逆气
  干姜、细辛、半夏…温肺蠲饮降逆　　　　　蝉蜕、僵蚕…开肺闭、降逆气
  紫菀、冬花…化痰止咳
  五味子、大枣…敛肺补肺
  药理——麻黄：有收缩血管、兴奋中枢、抗过敏、、利尿、解热、镇痛、平喘、抑制细菌与病毒等作用；五味子肾上腺皮质样作用，并能增强细胞免疫、舒张血管与强心作用。麻黄去节的茎含麻黄碱，能松弛支气管平滑肌，并有宣肺平喘作用。伪麻黄碱有利水作用。在急性发作时，病人往往大汗淋漓，在多汗的情况下，仍可用较大剂量麻黄，因其平喘作用明显，喘平汗自止，汗出不止是喘甚之故。（张沛虬）
  加减——①痰壅喘逆不得卧…合三子养亲汤、皂荚
  ②表寒里饮，寒象明显…小青龙汤加苏子、杏仁、白芥子、橘皮等
  ③咽干口燥，痰涎稠粘，咯吐困难…加服祛痰灵
  ④沉寒痼冷，顽痰不化（喘哮甚剧，恶寒背冷，痰白呈小泡沫，舌
  苔白而水滑，脉弦缓有力）…紫金丹（每服米粒大5…10粒〈