。……此时沃焦杀焚，若迟不及，则腐肠烂胃而死。治宜救胃煎（生地，白芍，黄连，黄芩，玉竹，花粉，杏仁，桔梗，石膏，麦冬，帜壳，厚朴，甘草）或开噤汤（人参，麦冬，天冬，石膏，栀子，黄连，黄芩，黄柏，生地，白芍，当归，射干，杏仁，槟榔，枳壳，花粉，甘草，白头翁）大生津液以救肠胃〃。临床用之，确有效果。
  中医瑰宝苑
  名师垂教er
  yi
  太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛2个月
  四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊
  男患，16岁，1988年1月2日诊。患者半年前开始头昏头痛，2个月前因感冒高热（39℃），头痛陡然加剧，伴昏睡、呕吐、瞳孔散大、视物模糊、咽喉肿痛、吞咽困难，急入我院抢救。西医诊断：1．病毒性脑炎；2．颅内占位性病变？（后经华西医科大学、成都陆军总院CT扫描否定）住医半月间，曾2次下达病危通知。经竭力救治，以上危象消失，但头痛未止，乃出院服中药。当时主要证侯是：两侧太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛；一昼夜发作3次，每次约2小时，疼痛时频吐稀涎，伴咽痛。先服丹栀逍遥散合银翘散加减17剂无效；改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤加味（复方药物多达〃味，其中有吴茱萸、生姜各3g，党参、大枣各10g）20剂，亦无显效。刻诊：证侯如前，近来更增烦躁不安，口干，连连饮水不能解渴，纳差，大便偏稀，舌质红，边尖密布小红点，苔白微黄厚腻，脉弦滑略数。反复推敲此证，认为头痛伴呕吐稀涎，乃运用吴茱萸汤的客观指征，可惜前医小其制，又混杂于庞大复方队伍之中，扼腕挈肘，宜其少效；何不让其脱颖而出，任重力专以建功？然而四诊合参，却见一派热象，如何用得？用不得，又用何方呢？只好重询病史，患者近几年3～10月每天坚持下河游泳，常食水果、冰制食品；又因功课紧，常饮浓茶以提神。至此主意已决，毅然出吴茱萸汤：吴茱萸、生姜各15g，党参、大枣各30g。嘱其试服2剂，如服后口干、咽痛加重，亦须坚持服完。二诊（1月4日，适笔者外出，由江尔逊老师接诊）：服1剂，太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛及咽痛均大减，已不呕吐稀涎，口干、烦躁亦减轻；服完2剂，疼痛基本消失。但腹微满闷原方党参、大枣各减至15g，加厚朴15g，法夏10g，3剂。三诊（1月8日）：疼痛完全消失，纳开，腹宽松，大便转正常。复视其舌，舌质仍如前，苔白微黄薄；诊其脉，已无数象，仍弦而带滑。予六君子汤加桂枝（寓苓桂术甘汤意），嘱其多服以资巩固。至今3年，未曾复发。
  学员甲本例病毒性脑炎，经西医救治脱险后，遗留太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛，先服丹栀逍遥散合银翘散17剂不效，改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤20剂也无显效，迁延之个月。而老师出一重剂吴茱萸汤原方竟收立竿见影之效，使我大开了眼界！
  学员乙但也使我产生了两点疑问：第一，患者以前服的2个复方，颇与证侯相符合，为什么竟无显效？第二，患者明明有派热象，如门干，连连饮水不能解渴，舌质红边尖密布小红点，苔白微黄厚腻，脉弦滑略数等，为什么还可以使用大辛大热的吴茱萸汤呢？
  学员丙吴茱萸汤治愈头痛的报道很多，其头痛的病机是肝胃虚寒，浊阴…匕逆，吴茱萸汤暖肝温胃，升清降浊，准确地针对病机，所以疗效很好。但正如前面所说，本例并不具备肝胃虚寒，浊阴上逆的全身证侯和舌脉如四肢欠温，脘腹怯寒或冷痛，舌淡苔白滑，脉弦沉或弦迟等；相反，还具有一派明显的热象，老师竟然出吴茱萸汤原方，剂量也不轻，确实不好理解。
  老师：我知道大家的疑问不少，现择其要点解答。（伤寒论）378条说，〃干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之〃。因本条出在厥阴篇，头痛的部位当在巅顶（厥阴肝脉与督脉会于巅）；又以方测证，属寒无疑。根据〃有诸内必形诸外〃的规律，其全身证侯和舌脉，自应出现一派寒象。验之临床，确是一般规律。但值得引起注意的是，这一规律不可能穷尽一切，我近年来治疗过一些头痛伴恶心、呕吐清水或稀涎的患者，并非都具备肝胃虚寒、浊阴上逆的全身证侯和舌脉；更有出现一些热象，头痛部位也不在巅顶者。如被一般规律所拘泥，划地为牢，就不敢独用、重用吴茱萸汤了。这就提醒我们临证时要防止思维定势。
  学员乙防止思维定势当然是对的，但总不能不顾虑患者的一派热象呀！难道吴茱萸汤可以用于热证头痛吗？
  老师：要是不顾虑那一派热象，我就不会刨根究底地询问患者的生活史了。患者近几年3～10月每天坚持下河游泳，常食水果、冰食，饮浓茶等生活史是颇有启发意义的。根据生活史和药效来推测，大约是寒凝冷结长期留着，体内阳气不能畅舒，转郁而作热，或阴霾寒气迫阳气上浮，所以出现一派浮热上冲之象。本例使用吴茱萸汤的关键，…是抓住了特征性证侯头痛伴呕吐稀涎；二是结合生活史和治疗史进行综合分析，透过浮热的现象，暴露阴寒的本质。
  学员甲看来老师使用的是方证相对的辨证方法。我的理解是：吴茱萸汤的方证相对，指的是凡见到〃干呕，吐涎沫，头痛者〃，便可首选并独用吴茱萸汤，不必斤斤计较是否具备肝胃虚寒，浊阴上逆的全身证侯和舌脉，也不必论其属外感或内伤，经络或脏腑，以及病程的久暂等等因素，是这样的吗？
  老师：是这样的。因为仲景所描述的〃干呕，吐涎沫，头痛〃这一特征性证侯，已经比较充分地反映了这种疾病的特殊本质。如成无己《注解伤寒论》说，〃干呕吐涎沫者，里寒也；头痛者，寒气上攻也。与吴茱萸汤温里散寒〃。换句话说，仲景辨析此证，已经准确无误，且已出具了高效方药；临床上只要证侯相符，即可信手拈来，大有执简驭繁，驾轻就熟之妙。本例头痛收速效的主要原因就在于此。值得反思的是，近年来似乎存在着一种倾向：强调辨证论治的灵活性（这是应该的），忽视方证相对的原则性。这是不利于仲景学说的继承和弘扬的。
  学员乙患者服吴茱萸汤原方之前曾服过一个大复方，其中就包含吴茱萸汤，为什么疗效不佳呢？
  老师：那个大复方是由苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤、吴茱萸汤4方合成的，药物多达19味，药量又轻，有可能互相掣肘。大家知道，仲景〃勤求古训，博采众方〃验证筛选，传之后世者，多系高效经验方。如吴茱萸汤药仅4味，看似平淡无奇，实则底蕴无穷。若嫌药味少，或恐病人不相信而随意添加之，有时反而影响疗效。倘方证相对，用原方便可获佳效时，何必画蛇添足呢？当然，艰据病情适当化裁，亦在所必需。但若加味太多，喧宾夺主；或加减得面目全非，还说是〃经方化裁〃就不足为训了。近贤陈逊斋说过，〃经方以不加减为贵〃，是很发人深省的。
  学员丁：老师用吴茱萸汤原方治疗头痛时，方中4味药的常规用量是多少？
  老师：初服时，吴茱萸、生姜不少于15g，党参、大枣不少于30g，中病可以酌减。
  咳喘1个月
  四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊
  常X，男，56天，1986年2月6日初诊。患儿系8个月早产儿，出生20天即患肺炎；住院14天，好转出院数日，咳喘复发。曾服麻杏石甘汤数剂病减，但停药复发，且日渐加重，不发烧。叠经打针、服药、输液、输氧，病情不减，且多次出现病危。西医诊断：喘息性肺炎，先天性心脏病（房缺）。不得已，转来中医门诊。诊见：患儿精神萎靡，面色苍白，肌肤瘦瘪；咳喘气紧，喉中痰声漉漉，口唇发绀；啼哭之际，冷汗淋漓；夜寐不安，时而烦躁惊厥，四肢冰冷；拒进乳食，大便挟乳食残渣；舌质淡、苔白，指纹淡红。考虑为体弱患感，正邪相争已久，正不胜邪，致阴阳俱伤，风寒羁肺，肺失宣降；加之心阳衰弱，脾运不昌，正气日衰，故尔缠绵而渐趋危殆。拟化气调阴阳兼降气止喘之桂枝加厚朴杏子汤加味：桂枝3g，白芍6g，甘草3g，大枣10g，生姜2片，厚朴10g，杏仁6g，苏子10g，白芥子5g，炒莱菔子6g，葶苈子6g，黄芪15g，白术6g，茯苓6g。服1剂，当晚汗出溱溱，喘咳、气紧、冷汗大减，安卧。服完2剂，纳开，大便正常；颜面、口唇转淡红。惟仍咳嗽，上方去莱菔子，加旋复花3g（包煎）、桔梗6g、法夏6g。服3剂，诸症痊愈，精神爽慧，面色红润，纳增，眠佳，二便正常。后有微咳，左眼眵多，服金沸草散加菊花、连翘、桑叶2剂，以后咳喘未复发。（本案已载入《桂枝汤类方证应用研究》一书笔者）
  进修生甲：奉例早产儿出生20天即患肺炎，住院14天，好转出院数日，咳喘复发，叠经西医药救治，病情不减，迁延1个月，且多次出现病危。老师接诊时，心中有绝对把握吗？
  老师：说实话，的确没有把握，更不要说〃绝对〃了。虽然开了2剂药，但心中都不踏实，故特向患儿父母约定：服完1剂即来复诊。次日我们在诊室里等候至10时，十分焦急，忽见患儿父母面露喜色而来，急询之，知药已中病，我们才松了一口气，乃嘱其续服第二剂。此后均是坦途，不足道矣。
  学员甲本例喘息性肺炎，症状不少，危象毕呈，病机很复杂，稍不谨慎，虑其〃动手便错〃。
  老师是怎样掌握其病机的呢？
  老师：使用归纳法，就一目了然：第一，患儿早产，先天不足；咳喘迁延1个月，叠用西药乏效，症见精神萎靡，面色苍白，口唇发绀，冷汗淋漓，烦躁惊厥，四肢冰冷，显系心阳虚惫。第二，肌肤瘦瘪，拒进乳食，大便挟乳食残渣，显系胃虚不纳，脾虚失运。第三，咳喘气紧，痰声漉漉，显系痰气冲逆犯肺。前二条是正虚，第三条是邪盛。
  进修生乙：基本病机既然是正虚邪盛，基本治则自然是扶正驱邪。但据此造方用药，如何好下手？
  老师：从总体上掌握基本病机及治则，可以避免造方用药时出现原则性的失误，这是值得临证时高度重视的。而在具体施治时，还得依据具体病机，确立具体治则，才能丝丝入扣。本例的具体病机是心阳虚惫，脾胃困顿，痰气上逆；具体治法应是温壮心阳，运脾和胃，祛痰降逆。因心阳虚惫显得急重，故把温壮心阳作为救治的重心。
  进修生丙既然以温壮心阳为救治的重心，为什么要选用桂枝加厚朴杏子汤加味呢？本方只能调和营卫，祛痰降气，从未听说过有温壮心阳的功效。
  老师：这就要归功于江尔逊导师的熏陶和启迪了。大家知道，江老近年来潜心于《伤寒论》基础方证桂枝汤方证的理论和临床研究，发表了不少独特的见解。江老确信：古贤关于桂枝汤一方〃外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳〃的理论概括，绝不是一句空话。他认为，桂枝汤一方，系由桂枝甘草汤和芍药甘草汤两方合成，前者辛甘化阳，后者酸甘化阴，合之便能调和外证及内证的阴阳，是实现整体性调节的最佳方药。（伤寒论）中说，〃喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳〃，乃言平素阴阳（包括营卫、气血）不足而失调之人，若感外邪而诱发宿喘，宜用桂枝汤调和阴阳，加厚朴、杏仁祛痰降气。仲景言〃佳〃，是经得起临床验证的。但凭心而论，我当时遵循江老的思路借用本方，只符合了本例的基本病机（正虚邪盛），尚未切合其具体病机。于是我当场请教江老，江老思索片刻，添上白术、茯苓、黄芪，便成了本方合苓桂术甘汤加黄芪；这一合，便合出温壮心阳的功效了。江老复诊患儿后，又添上苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子，即再合三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤；这一合，不仅合出了运脾和胃的功效，祛痰降气的功效也大大增强了。由此可见，本方名曰桂枝加厚朴杏子汤加味，实则是一首复方，内寓桂枝加厚朴杏子汤、苓桂术甘汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤4方，共同发挥温壮心阳、运脾和胃、祛痰降气的功效。
  进修生乙：这个复方用得好，收到了高效，值得借鉴。但是否如俗语说的〃只此一家，别无分店〃了呢？据病历记载，本例曾服麻杏石甘汤数剂病减，但停药复发。
  老师为什么不借鉴前医的思路呢，何况患儿咳喘气紧，出冷汗，正是麻杏石甘汤的适应症！
  老师：《伤寒论》中说，〃发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤〃。以方测证，其喘逆为邪气闭肺，故用麻黄配杏仁宣肺开闭，其汗出为郁热壅肺，故用麻黄配石膏宣肺泄热。全方辛凉宣泄，肃肺平喘，乃为实热喘咳而设。本例喘咳初期服之有效