第 7 节
作者:童舟      更新:2022-04-27 10:16      字数:4783
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  据其病史,症侯,舌象及脉象分析,其病乃由脾胃虚寒,阳气不足,痰饮内停,以致胃气不降,痰浊上犯,清阳不升而成。治当温补脾胃,化痰蠲饮,药以辛甘温热为主。人参10g,吴茱萸10g,白术25g,白茯苓15g,姜半夏20g,陈皮15g,天麻20g,炙甘草10g,生姜20g,大枣5枚(劈开)。水煎3次,分3次于1日内服完。3剂后,觉腹中温暖,胀满消而疼痛减,恶逆少而眩晕轻,头痛也得以缓解。又3剂,心窝部扪之已无发凉之感,饮食增加,诸症向愈。为巩固疗效,使用上方3剂,共为细末,炼蜜为丸,每丸重15g,每日服3丸(早、午、晚分服)。自药后未再发作。
  医生甲请老师谈一下辨认此证之思路。
  老师:此患病已3年,且反复发作,并无表证可察,其病不属于外感,已属无疑。那么,就应从内伤的角度来辨识此病:视其以前所用方荮,有单独治恶心、呕吐的,如用过藿香正气汤、小半夏汤;有只治眩晕或头痛的,如川芎茶调散、清眩丸等;又每于头痛之时经常服用去痛片。以上药物虽能临时解决一些痛苦,但皆不能根除。故治疗此患,就要从整体观念出发,看看这些症状有无内在的联系,以求辨明病本之所在。
  从患者的主要症状看,一为恶心、呕吐,一为眩晕、头痛。…二者父常同时发生,这就说明二者完全可能是同一原因所产生的不同症状。其呕吐物为稀白之涎沫,并且发凉,知其病为痰浊内盛。在整个病变过程中,无发热、口渴、烦躁、便秘、尿赤及口舌焦燥之热象,且又四末发凉,喜温热而畏寒凉,遇热则病缓解,得寒则病加剧,足以说明此证系纯寒而无热。患者于每次发病后更觉疲惫虚乏,四肢懒堕,明明是脾胃气虚之象。从.卜面的分析中可知,此证有痰浊内盛,又有脾胃虚寒。那么,此二者之间是什么关系呢?古人云,〃脾为生瘀之原〃,脾所以能生痰,原因在于脾之阳气虚衰。《医林绳墨》说,〃行则为液,聚则为痰;流则为滓,止则为涎〃。痰涎与津液皆人体水谷之气而生。若脏腑(特别是脾肾)之阳气旺盛而运行不滞,则水谷之精微尽为人体所用,而为津为液为血为精;若脏腑阳气虚衰而运化迟滞,则阴液停聚而为饮为痰为水为涎。此患平素脾胃虚寒,阳气虚弱.或外受寒凉而郁遏阳气,或饮食生冷而阳气更伤,或气恼忧郁而脾气更滞,皆能导致阳气虚衰不能运化水谷之精微而生痰聚饮。痰饮内盛,阻遏中焦之气机,则出现中焦气机逆乱之症。所谓中焦气机逆乱,是指脾气当升而不升,胃气当降而不降。胃气不降则反而逆上,于是则脘腹胀满、恶心、呕吐涎沫之症生;脾气不升则反陷下,于是泄泻之症起。且脾主肌肉,又主四肢,今脾胃虚寒,阳气不足以温煦四肢,则四末发凉,水谷之精微不足以充养肌肉则身肢疲乏而怠堕。痰湿中阻,则清阳之气不能上充于脑,脑失所养,且痰浊挟胃气上犯,则出现眩晕、头痛等证。此种眩晕为痰浊眩晕或痰饮眩晕。此种头痛为痰厥头痛。如头痛之部位以巅顶为主,则称厥阴头痛,也称肝厥头痛,或厥头痛。认为此种头痛产生的机理为平素胃气虚寒,以致肝胃不和,肝气挟胃中寒浊之气上冲厥阴经脉而致。因肝之经脉从少腹上行,挟胃、属肝、络胆,直上至巅。故厥阴头痛出现巅顶疼痛,四肢厥冷,呕吐涎沫之症。
  医生乙请老师谈一下此证之治疗。
  老师:通过前面的分析,我们知道此证的要点在于虚,在于寒,还应注意痰。因而在治疗时主要解决虚\寒与痰。而不要只看到症状上主要表现为恶心、呕吐、眩晕与头痛,治疗时见头医头,见脚医脚。〃治病必求其本〃,〃必伏其所主,而先其所因〃。本病之虚寒主要在于脾胃,因而在治疗时注重于解决脾胃之虚寒。只要脾胃之虚寒得以解除,则中焦气机恢复正常,胃气得降则呕逆自平,脾气得升则痰饮易化。上面的处方,实际是吴茱萸汤与半夏天麻白术汤的合方。意在温补脾胃与化痰息风同用。此方用人参、白术、茯苓、甘草,功在健脾益气。吴茱萸与生姜皆辛温(热)之品,能温胃散寒,下气降浊。方中之陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜实为二陈汤,功能燥湿化痰,理气和中。用天麻在于息内风而除眩晕。如果我们将处方中的药物仔细地归纳一下,将发现这里面包括几个常用的方剂。其中有健脾益气的主方四君子汤(人参、白术、茯苓、甘草);有健脾、益气、和胃的异功散(四君加陈皮);有健脾、益气、止呕、化痰,而善治脾胃气虚兼有痰湿的六君子汤(四君子加陈皮,半夏)。还有善于降胃止呕的小半夏汤(半夏、生姜),及小半夏加茯苓汤。另外,就是前面说过的燥湿化痰的主方二陈汤;温中补虚,降逆止呕的吴茱萸汤和善于燥湿化痰、乎息内风眩晕的半夏天麻白术汤。这些方剂,总地来看,其功用重在补脾之虚,温中散寒而降逆化痰,与此证之虚、寒、痰三者正相符合,故能收到比较好的效果。
  医生丙我仔细地看了上面的处方,发现其中的白术、半夏、生姜和天麻的用量比较多,老师能讲一下其中的原因吗?
  老师:看起来这位医生很细心,本处方重用这几味药,是有一定用意的。本方重用白术者,盖以白术味苦甘性温,善能燥湿健脾,利水化痰。黄宫绣称其为〃脾脏补气第一要药〃((本草求真))。凡补脾益气,消痰逐饮,利水渗湿之剂中,皆以之为主药。其他补脾益气之药如人参、茯苓、甘草等皆可随症增减,而白术则为必用之药。临床中常用的补脾益气之方如四君、六君、补中益气、归脾等无一不用白术,即使(伤寒论)、(金匮要略)中诸健脾温中化痰利水诸方也皆以之为中流砥柱,如理中汤、苓桂术甘汤、五苓散、枳术汤、白术附子汤等。本证既属脾胃虚寒,而又痰浊中阻,当然要重用白术了。半夏辛温而燥,既善燥湿化痰,又长于降胃止呕。况此证痰湿中阻,恶心呕逆,半夏是在所必用。此患之痰厥头痛,半夏又偏具异能。李东垣说,〃痰厥头痛,非半夏不能疗〃。所以本证重用之。此患者所以重用生姜,因其最善温中止呕。配参、术、草等以治中焦虚寒;配半夏长于祛痰而止呕。(金匮要略)之小半夏汤,治诸呕吐、谷不得下,即半夏与生姜二味组成。二者相辅既可增温中开胃,降逆止呕之功,同时生姜又善解半夏之毒。这样,既可增利,又可除弊。天麻甘辛平,为肝家气分定风药。凡头晕眼黑,语言不利,身肢麻木之属于痰气郁滞经络或肝气疏达不畅者,用此性升属阳之药,正合其宜。李东垣说,〃眼黑头旋,风虚内作,非天麻不能除〃。即是指的此种情况。但必须明确,若肝之阴血不足,或肝阳偏亢,或阴血亏少不能濡润而致之肝风内动者,则不宜应用天麻。《本草求真》称其为〃肝家气分定风药〃,意即在此。
  便秘、腹满、胸闷、头晕
  长春中医学院教授肖永林
  吉林省人民医院夏文静
  患者丁XX,女,62岁,1983年4月就诊。该患因便秘、腹满、胸闷、头目眩晕,久治疗效欠佳,遂来就诊。患者于2年前开始大便干涩难行,初起二三日l行,渐至五六日1行,并常感脘腹部胀闷不舒。饮食减少,稍微增多则胀满加重,暖气频频,时有恶心、呕逆。之后又觉胸部满闷,两胁胀痛,心中时觉烦热,呼吸气粗而不顺畅。并觉时常有气自小腹上冲于胸脘。近1年来又出现头晕目眩、耳鸣、头脑发胀,面目时潮红,烦躁易怒,口苦,舌胀。每于生气、上火后诸症加重。视其身体发胖,形气俱实,舌红胖苔白黄而厚,面目虚浮状,脉象弦而有力。
  询其以往治疗用药情况:因为大便干燥,曾用过清宁丸、番泻叶、果导、蜂蜜等,也曾用过开塞露。以上诸药,用后则大便即通,过后仍然秘结。因胸脘痞满,腹部胀闷,曾服过紫蔻丸、疏肝丸、宽胸顺气丸、木香顺气丸、保和丸等理气开郁之品,服后胸腹暂舒,不用药则胀闷依然。因头目眩晕,上焦有火,曾用过上清丸、清眩丸、龙胆泻肝丸等,药后火热稍清,停药则仍然如前。并用过行气开郁,通便清火之汤药数剂,其作用大抵如前药。据其症情与服药情况,知其病为胃气不降,导致肺气不清,冲气上逆,肝气郁滞化火,而上焦有热。遂用降胃安冲,清金疏肝之法。
  其方:生代赭石细粉30g,生山药30g,半夏15g,竹茹10g,玄参20g,白芍20g,寸冬15g,当归15g,牛膝15g,生麦芽15g,茵陈10g。水煎每日1剂,3次服。3剂后,觉上逆之气渐少,大便稍通,胀闷略舒,头目眩晕也轻。又于前方中加柏仁15g,代赭细粉每次冲服5g,其余煎服。3剂后,大便畅通,日行1次,腹满胸闷也大有好转,已不觉呕逆、恶心;头目也觉清爽。又3剂后,诸证皆乎。后用脑立清善后。
  医生甲请老师谈谈此证的辨证思路。
  老师:在临床中,患者经常出现大便秘结,或三五日1行,或七八日1解,便时干涩困难,同时伴有腹部胀满,胸脘满闷,烦热,经常嗳气,呕逆,饮食减少,或两胁胀痛,或呼吸不顺畅而气粗,渐渐出现头晕目眩、耳鸣,或头部胀痛者,并不少见。高龄者尤多。其大便秘结难行,或用泻下药,或用润肠药,虽可暂通,而过后更甚;其胸腹胀满,饮食少思,嗳气、呕逆,极似气机郁滞,食积不消,但施以行气消导之品,药后稍舒而药停依旧;其头目眩晕耳鸣口苦,似为上焦有热,用清热泻火之品而疗效不能持续者,皆可考虑为本证。因大便秘结,在用泻下药与润肠药后而效果不能持续者,说明其证非为热结或肠燥。若系热结便秘,当用苦寒泻下之晶后,随着大便之通利而热邪自去,热邪去而津液不伤,自无再秘之理。如属肠燥津亏便秘,用滋阴润肠之品而大便滑润后,说明阴液渐复。而此证初用虽通而停后无效,其秘结既非热结,又非肠燥。其胸腹胀满,胁肋不舒、嗳气、呕逆等,用行气开郁消导之剂,疏而又滞者,说明其证非气郁食积可知,且其并无饮食自倍之因,即或少食或不食,而诸症并不减轻。其头目眩晕、耳鸣、口苦等,如为上焦有热,服清热泄火之品当火热渐除,头目自然清爽。而此证则不然,服药则清,药过则否。何处之火热,如此难除?且去而又至,其宋何易?其火伏于何处?凡此种种,皆缘于胃气不降,诸脏腑之气升多降少,渐渐郁滞化火而然。故选用沉重降下之品,使胃气降而胃用复,则诸上逆之气皆得顺降,而脏腑之气机渐可复常,大便自然通润,而胀满、痞闷自除,气降则火也降,眩晕、耳鸣、口苦、胸中烦热等症,不用清凉而自去。
  医生乙请老师谈谈胃气下降之机理及所产生的症状。
  老师:要谈清这一问题,得先从脾胃谈起。脾胃二者,一脏一腑,一阴…阳,相反相成,共同完成纳受水谷,消导运化,升清降浊之任务,而为人体后天之本,精津气血生化之源。其中脾主升清,以阳气为主,喜燥而恶湿,喜暖而恶寒。故脾之不升,多由阳气不足,而化寒化湿,以致清阳不升,水谷之精气下流,从而出现泄泻或便溏,倦怠,少气,肢体困重无力等症。胃主降浊,以阴液为用,喜润而恶燥,喜凉而恶热。故胃之不降多由阴液不足而化热化燥,以致浊阴不降,糟粕不得下行,出现便秘、胀满、暖气、呕逆、食少等症。造成胃气不降之原因很多:有由于禀赋者,来源于先天,自幼即有便秘习惯;有由于饮食者,或过食辛辣至阴伤多火;或食物过于精细,少食蔬菜、粗糙食物;有由于性情急躁而多怒,肝胆之火偏升,以致胃气不降者;有由于肺气肃降不行而上逆,影响而致胃气不降;有由于年龄偏高,肾阴不足而致者,此类患者较多。
  经曰,〃年四十而阴气自半也,起居衰矣〃。特别是肾阴不足,收敛摄纳之力渐弱。以致冲脉之气上冲,进而导致胃气不降。盖冲脉起于胞中,并足少阴肾经之脉挟脐…亡行。如肾阴虚收摄之力弱,则冲气易于上逆。冲脉之气上逆日久,可引起阳明之气上逆。因冲脉从足阳明经之气街穴出于体表,旁阳明之脉而行。反之胃气不降也可导致冲气上逆。此患者之自觉有气从少腹上冲,即为冲气上逆之象。人身之气机,有升有降。大抵肝脾之气宜升,肺胃之气宜降。升?