第 7 节
作者:小秋      更新:2021-05-04 17:31      字数:4768
  不利者;亦有战不快,交不通而死者;或不战而汗出者;或但战无汗而愈者。世俗不知,乃以恶寒战栗为阳虚
  阴胜,因而误治者多矣。
  诒按∶凡此病情疑似之际,死生反掌,均须用心。
  凡温病发于三阴,脉微足冷者,多难治。
  凡温病大热,脉反细小,手足逆冷者,死证也。
  凡温病初起,大热神昏谵语,热甚脉小足冷,五六日而脉反躁急,呕吐昏沉,舌本焦黑,或失血躁热脉大
  ,或痉搐昏乱,或脉促结代沉小者,皆死。
  温热病,大热不得汗者死;得汗后而反热,其脉躁盛者,亦死也。凡温热误汗之,狂言不能食,其脉躁盛
  者,皆不可治也。
  诒按∶此节所列温病不治之症,不外三种∶邪气郁伏不达者,一也;正虚不能托邪者,二也;阴气被烁涸
  者,三也。
  夏至后,炎暑司令,相火用事。有发热身疼,不恶寒但恶热而大渴者,为热病。伤寒例云∶凡伤寒而成温
  者,先夏至日为病温,后夏至日为病热。盖久伏之
  邪,随时令之暑热而发也。以邪非外来,故但恶热而不恶寒。热自内发,故口燥渴而引饮多。其邪既郁为热,
  不宜辛温发汗,不得复指为寒;而仲景仍以伤寒目之者,谓其初受病时,皆寒气郁伏所致耳。世言仲景无温热
  治法,试观太阳、阳明篇中黄芩、白虎等汤,岂治伤寒可用之药也。白虎为金神,非盛暑热病,内外热极者,
  不可用。气虚人用之,往往成结胸,甚至不救。故有立夏以前、处暑以后,不可妄用白虎之戒。夫伤寒之不可
  用黄芩、白虎,犹温病之不可用麻、桂、青龙也。即治温热,亦须无非时暴寒者方可用。
  诒按∶此节申明黄芩、白虎,仲景本为温热而设,非伤寒方也。惟节末一转,又设为黄芩、白虎之厉禁。
  于理未尝不是,特嫌其于热病正治法,未免喧宾夺主耳。
  若温病七八日,或十余日,前邪未除,重感于寒,忽然寒热交作,交为温疟,方书以为坏证。按伤寒例云
  ∶脉阴阳俱盛,重感于寒,变为温疟。其证胸胁满,烦渴而呕,微恶寒者,治以小柴胡去参、半,如栝蒌根、
  石膏。无寒但热,其脉如平,骨节烦疼,时呕者,用白虎汤加桂枝。慎不可辛温发散,以助其虐。
  诒按∶前症烦渴微恶寒,宜白虎加桂枝;后症但热不寒,并不得加桂枝矣。
  至内经所言,先热后寒之温疟,乃得之冬中于风,
  寒气藏于骨髓之中。至春阳气大发,邪气不能出。因遇大暑,脑髓烁,肌肉消,腠理发泄,或有所用力,邪气
  与汗并出。此病藏于肾,其先从内出之于外也。如是者,阴虚而阳盛,阳盛则热矣。衰则气复反入,反入则阳
  虚,阳虚则寒矣。故先热而后寒,名曰温疟。治宜人参白虎汤,或有客邪,则加桂枝;更以金匮肾气丸去附子
  ,倍加桂枝作汤,渴则饮之。盖从肾出而大热,则其内先已如焚,故急以白虎退热。迨疟势外衰,复返于肾,
  而阴精与之相持,乃为寒。设不知壮水之主,以救其阴,十数发后,阴精竭矣。此伏邪自发之温病,与温病后
  重感于寒所变之温疟,名同而实异,然皆不越乎少阴一经,故详辨之,以破此异同之惑。
  诒按∶两证来源稍异,而救阴撤热,其治法大致相同。惟前证重感新寒,当随证参用疏邪之意,方为周密
  。
  卷中
  辨正吴又可温疫论各条
  属性:诒按∶吴氏所论温疫中后治法,大概与伏温相合。故后来张石顽、蒋问斋等治温热病,每每引用。惟方药
  粗悍,宜于藜藿壮实之体,而不宜于膏粱虚弱之人耳。所可议者,开手即谓温疫秽浊之邪,由口鼻吸受,藏于
  募原而发。将伏气化温之病,概行抹煞。并疑内经冬伤于寒春必病温之语为不足凭。试思募原之邪,专在气分
  ,即使善于传变,亦何至有先里后表,但里不表,里而又里,如后面所称九传之变证哉!至所叙初起
  证情,以及舌苔脉象,大略是暑湿浊邪蒙蔽中焦之证,与疫厉恶毒之邪,沿门阖户,如霍乱烂喉捻颈等险恶之
  证,传染不已者,亦不相同。然则又可所指之温,既未得伏温之真谛;所论之疫,又未得疫证之全体∶似无足
  取矣。然又可当明季兵荒 至之时,确有是病,以此治病,确乎有效,乃以其所阅历者着为此论。虽不免有粗
  疏之弊,亦岂容一概屏弃。况篇中所论应下失下,及下后诸变证,曲折详尽,多阐前人未发之秘,堪为临证圭
  臬者,正复不少。爰采论中,与伏温相合者各条,附列于下,并分系于各篇之后而详论之。
  温疫之邪,从口鼻而入,不在经络,舍于伏膂之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是即内经疟论
  所谓横连募原是也。凡人本气充满,邪不易入,适逢亏欠,因而乘之。感之浅者,待有所触而发;感之深者,
  中而即病。其始阳气郁伏,凛凛恶寒,甚则四肢厥逆;既而阳气郁发,中外皆热,发即昏昏不爽,壮热自汗。
  此邪伏于募原,即使汗之,热不能解。必俟伏邪已溃,表气渐行于内,精元自内达表,此时表里相通,大汗淋
  漓,邪从外解,此名战汗,当即脉静身凉而愈。
  诒按∶从口鼻吸受者,必系暑湿秽浊之邪。其发也,心有痞闷、呕恶、嘈搅等募原达胃之见证。治之当用
  芳香开泄,如藿香正气之类。此不在经络,本非汗能解。若暴受风寒邪在经络者,其邪尚浅,一汗即解而不战
  也。若大寒大热,必战而得汗乃能解热者,其邪必深且重。迨郁伏而发,邪正交争则战,正胜邪却则汗,此即
  属伏温见证。虽病情万变,不可执一,
  伏温之病∶每有兼挟暑湿秽浊,或暴感风寒夹杂而发者∶然医者必须逐层分别,认清来源,方可施治。吴氏于
  入手之初,叙述病情,不能分晰清楚,混称之曰温疫,致后人相沿遗误,不容不辨。
  若伏邪未尽,必复发热。其热之久暂,视所感之轻重,要皆先寒后热。至伏邪发出,方显变证。
  诒按,据此病机,合之下文表里九传,则所云伏邪,必非轻浅之邪,如募原所伏之秽浊矣。
  其证或从外解,或从内陷,更有表里先后不同∶有先表而后里者,有先里而后表者,有但表而不里者,有
  但里而不表者,有表而再表,有里而再里,有表胜于里者,有里胜于表者,有表里分传者。此为九传。
  诒按∶所列九传证情,变幻殊甚。然惟伏气化温,从少阴外达者,每每有之。邪机仅在募原者,未必如是
  也。
  疫邪初起,脉不浮不沉而数,昼夜皆热,日晡益甚,头疼身痛。不可用辛热药汗之,又未可下,宜用达原
  饮以透募原之邪为当。若见少阳、阳明、太阳证,随经加柴胡、葛根、羌活为引,以提其邪出阳分也。
  诒按∶若系暑湿浊邪,舌苔白腻者,用达原饮甚合。若伏温从少阴外达者,则达原饮一派辛燥,既不能从
  里透邪,而耗气劫津,非徒无益,而又害之矣。学人当细心体认,勿误用也。
  邪之轻者,舌上白苔亦薄,脉亦不甚数,一二剂自解。如不得汗,邪气盘错于募原也,只以本方主之。
  感之重者,舌上苔如积粉,药后不从外解而反内陷,舌根先黄渐至中央,此邪渐入胃也。前方加大黄下之。
  诒按∶以舌苔之浓薄为病之轻重,是暑湿浊邪之的据。若伏温则尽有邪机极重,而舌苔如无病者。缘邪发
  于阴,未涉于胃故也。学人于此等处,细心分别,则伏温与疫邪异同之辨,自可了然矣。
  若脉长而洪数,大汗多渴,此邪气适离募原,欲表不表,白虎汤证也。如舌上纯黄色,兼见里证,此邪已
  入胃,承气汤证也。
  诒按∶白虎、承气,均是治热邪犯胃之重剂。凡无形之邪热,燔灼于胃者,用白虎∶有形之垢热,结于胃
  腑者,用承气;此一定不易之法。乃以欲表不表,则当以导之出表为要,不当以白虎专清里热矣。
  疫邪为病∶有从战汗解者;有从自汗盗汗解者;有无汗竟全归胃腑者;有自汗淋漓,热渴反甚,终得战汗
  而解者;有胃气壅遏,必下后始得战汗而解者;有汗解而里和,越三四日复发热者;有已发黄,因下而复热发
  斑者;有竟从发斑而愈者;有里证偏重,虽有斑仍非下不愈者;此虽传变不常,要皆意中事也。
  诒按∶所列病情传变,颇为详悉。但如汗解后,越日复热;发黄后,因下复热;发斑后,仍非下不愈;此
  等证情,伏温每每有之。若邪伏募原之湿温,未必尔也。
  又有意外之变,如男子适逢使内,邪热乘虚陷于
  下焦,气道不通∶以致小便淋涩,少腹胀满,至夜发热。用导赤、五苓辈,分毫不效;与大承气一服,小便如
  注而愈者。
  诒按∶此邪热陷入肝肾之部,当从阴分,导泄其热乃愈。导赤、五苓,固与证不合,即承气得效,亦不过
  得大黄泄热之力耳。其实方中之枳、朴、芒硝,与证情亦不相合也。
  又有女子经水适来适断,以及失血崩带,心痛疝气,痰火喘哮等证,随时挟发者,此皆出于意外者也。大
  抵邪行如水,惟HT 处受之,此喻最切要。至因新病而来旧病,但治新病而旧病自已也。
  诒按∶因新病牵动旧病,治当以新病为主,此定理也。但其中亦须审察轻重缓急,以定治法,未可执一论
  也。
  然有大劳、大欲、大病、久病后发病者,此为四损。其正气先亏,每致邪气易陷,多不可救。
  诒按∶凡决温热病之生死,总以正气之强弱衡之。病邪虽重,而正气能支,尚可不死,有病邪虽轻,而正
  气不能支持,每每猝然蒙陷。不可不知。
  吴又可曰∶疫邪一二日,舌上苔如积粉,早服达原饮一剂。午后舌色变黄,随见胸膈满痛,大渴烦扰,此
  伏邪已溃,毒传于里也。前方加大黄下之,烦热稍减。傍晚后加躁烦发热,通舌黑刺,鼻如烟煤,此邪毒最重
  。待瘀到胃,急接承气汤,抵暮大下,夜半热退,次
  早黄刺如失。一日有此三变,数日之法,一日行之。因其毒甚,故传变亦速,投剂不得不紧;设用缓法,必无
  及矣。
  诒按∶似此传变迅速,疫邪秽毒极重者多有之;若寻常伏气所发,未必若是之重且速也。
  又曰∶邪入胃者,非承气不愈。误投白虎,既无破结之能,反抑邪毒,致脉不行,反变细小。倘误认阳证
  阴脉,复不敢下,逡巡死耳。当此急投小承气,庶可挽回。
  诒按∶必有大热大渴,脉洪多汗,舌无浓浊苔,方为白虎的证。至脉变细小,仍投承气,亦须认清见证。
  若胃无垢热,承气岂可妄施。
  又曰∶疫邪初发,必在半表半里。至于传变,或表里分传。医执成见,必先解其表,此大谬也。尝见用大
  剂麻黄,一毫无汗,转加烦热。盖里气结滞,阳气不得宣达于表,即四肢未免微厥,安有津气蒸蒸而外达乎。
  必用承气通其腑。苟里气一通,不待发散,多有自汗而解者。
  诒按∶所论虽属疫邪,而温热病热结于胃,津液不行而无汗者,其理与此正同。
  卷下
  论温病与伤寒病情不同治法各异
  属性:冬月伤寒,邪由皮毛而入,从表入里,初见三阳经证,如太阳病,则头项强痛而恶寒之类。三阳不解,渐
  次传入三阴。其中有留于三阳,而不入三阴者∶有结于胃腑,而不涉他经者;亦有不必假道三阳,而直中三阴
  者。凡此伤寒之症,初起悉系寒邪见象。迨发作之后,渐次化热内传,始有热象。故初起治法,必以通阳祛寒
  为主。及化热之后,始有泄热之法。此伤寒病之大较也。若夫温病,乃冬时寒邪,伏于少阴。迨春夏阳气内动
  ,伏邪化而为热,由少阴而外出。如邪出太阳,亦见太阳经证,其头项强痛等象,亦与伤寒同。但伤寒里无郁
  热,故恶寒不渴,溲清无内热。温邪则标见于外,而热郁于内,虽外有表证,而里热先盛;口渴溲黄、尺肤热
  、骨节疼,种种内热之象,皆非伤寒所有。其见阳明、少阳,见证亦然。初起治法,即以清泄里热,导邪外达
  为主。与伤寒用药,一温一凉,却为对待。盖感寒随时即发,则为伤寒,其病由表而渐传入里,寒邪郁久,化
  热而发,则为温病,其病由里而郁蒸外达。伤寒初起,决无里热见证∶温邪初起,无不见里热之证。此伤寒、
  温病分证用药之大关键。临证时能从此推想,自然头头是道矣。
  卷下
  论伏气发温与暴感风温病原不同治法各异
  属性:冬时伏邪,郁伏至春夏,阳气内动,化热外达,此伏气所发之温病也。内经云∶冬伤于寒,春必病温。又
  云∶凡病伤寒而成温者,先夏至日为病温,后夏至日为病暑。难经云伤寒有五,有温病,有热病。伤寒论云∶
  太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。凡此皆指伏邪所发之温病言也。另有一种风温之邪,当春夏间感受温风
  ,邪郁于肺,咳嗽发热,?