第 20 节
作者:打倒一切      更新:2021-04-30 17:06      字数:4922
  有时伏而不动,亦不烦躁,而有绕脐痛者,断其不大盒饭无差矣,何大承气汤之不可
  攻耶!
  @@@
  大下后,六、七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也,所以然者,本有宿食故
  也,宜大承气汤。
  【注】
  此承上条以明其治也。下之未尽,仍当下之。乃大下之后,六、七日后不大便,烦亦
  不解,腹仍满痛者,此有燥屎下之未尽也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤复
  下之自愈也。
  【集注】
  程知曰:大下之后,宜乎病解矣,乃复六、七日不大便,烦不解而腹满痛,此必有燥
  屎未尽而然。盖宿食因热复为之结□也。
  @@@
  阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊□,饥不能食,但头汗出者,栀
  子豉汤主之。
  【注】
  阳明经病下之,身热未除,手足温,不结胸者,是所陷之邪浅也。心中懊□,饥不能
  食,但头汗出者,是阳邪蒸郁于胸膈间也。故宜栀子豉汤涌其热也。
  【集注】
  程知曰:其外有热者,经邪未解也;手足温者,热入未深也。
  程应旄曰:懊□扰胃,故饥不能食。热郁气蒸,故但头汗出。
  魏荔彤曰:表邪未全入里,乃即以为胃实而遽下之,则其外仍有热,究不能随下药而
  荡涤也。于是虽热而不潮,手足虽温而无濈然之汗出,则是在表者,仍在表而下之,
  徒伤其里耳!即不至于全在太阳者,误下成结胸,而心下懊□,饥不能食,但头汗出
  ,其阳明蒸蒸之热,为阴寒之药所郁,俱凝塞于胸膈之上,其证已昭然矣。但病仍带
  表,既不可再下,且已入里,又不可复发汗,惟有主以栀子豉汤,仍从太阳治也。
  @@@
  伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。
  【注】
  伤寒三阳多有呕证,以其风寒之表未除,胸中阳气为寒所郁,故皆不可攻下也。其干
  呕而恶寒发热者,属太阳也。喜呕而寒热往来者,属少阳也。今虽祗有恶寒、不恶寒
  、大便□之阳明证,而呕多亦不可攻之,其气逆在上而未敛,为实也。
  【集注】
  沈明宗曰:恶寒发热之呕属太阳,寒热往来之呕属少阳,但恶热不恶寒之呕属阳明。
  然呕多则气已上逆,邪气偏侵上脘,或带少阳,故虽有阳明证,慎不可攻也。
  @@@
  阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满小便难也。
  【注】
  阳明,谓阳明里证。中风,谓太阳表证也。口苦咽干,少阳热证也。腹满,阳明热证
  也。微喘,发热恶寒,太阳伤寒证也。脉浮而紧,伤寒脉也。此为风寒兼伤表里同病
  之证,当审表里施治:太阳、阳明病多,则以桂枝加大黄汤两解之。少阳、阳明病多
  ,则以大柴胡汤和而下之。若惟从里治,而遽以腹满一证,为热入阳明而下之,则表
  邪乘虚复陷,故腹更满也;里热愈竭其液,故小便难也。
  【集注】
  程知曰:此言阳明兼有太阳、少阳表邪,即不可攻也。阳明中风,热邪也,腹满而喘
  ,热入里矣。然喘而微,则未全入里也。发热恶寒,脉浮而紧,皆太阳未除之证,口
  苦咽干,为有少阳之半表半里,若误下之,则表邪乘虚内陷,而腹益满矣。兼以重亡
  津液,故小便难也。
  程应旄曰:此条与太阳大青龙证同。太阳以风寒持其荣卫,故有烦躁证而无腹满证;
  此以风寒持住阳明,故有腹满证而无烦躁证。然口苦、咽干,实与烦躁同其机兆也。
  @@@
  阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重。若发汗
  则躁,心愦愦反□语。若加温针,必怵惕烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动
  膈,心中懊□,舌上胎者,栀子豉汤主之。若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤
  主之。若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。阳明病,汗出多而渴者,
  不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。
  【注】
  此承前条互发其义,以明其治也。前条表证居多,戒不可误下;此条表里混淆,脉证
  错杂,不但不可误下,亦不可误汗也。若以脉浮而紧,误发其汗,则夺液伤阴。或加
  烧针,必益助阳邪,故□语烦躁,怵惕愦乱不眠也。或以证之腹满,恶热,而误下之
  ,则胃中空虚,客气邪热,扰动胸膈,心中懊□,舌上生胎,是皆误下之过,宜以栀
  子豉汤一涌而可安也。若脉浮不紧,证无懊□,惟发热,渴欲饮水,口干舌燥者,为
  太阳表邪已衰,阳明燥热正甚,宜白虎加人参汤,滋液以生津。若发热渴欲饮水,小
  便不利者,是阳明饮热并盛,宜猪苓汤利水以滋干。然阳明病,法当多汗,因汗出多
  ,致小便少而渴者,不可与猪苓汤。盖以汗多胃燥,无水不能下行,乃水涸之小便少
  ,非水蓄之小便不利也,恐猪苓汤更利其小便,则益竭津液而助燥矣。
  【按】
  太阳病,烦热无汗而渴,小便利者,大青龙汤证也;小便不利者,小青龙汤去半夏加
  花粉、茯苓证也。太阳病,烦热有汗而渴,小便利者,桂枝合白虎汤证也;小便不利
  者,五芩散证。阳明病,烦热无汗而渴,小便利者,宜葛根汤加石膏主之;小便不利
  者,以五芩散加石膏、寒水石、滑石主之。阳明病,烦热有汗而渴,小便利者,宜白
  虎汤;小便不利者,以猪苓汤。少阳病寒热无汗而渴,小便利者,当以小柴胡汤去半
  夏加花粉;小便不利者,当以小柴胡汤加茯苓。太阴无渴。少阴阳邪,烦呕小便赤而
  渴者,以猪苓汤;少阴阴邪下利,小便白而渴者,以真武汤。厥阴阳邪消渴者,白虎
  加人参汤;厥阴阴邪,转属阳明,渴欲饮水者,少少与之则愈。证既不同,法亦各异
  ,当详审而明辨之。
  【集注】
  喻昌曰:发热以上与前条同,而汗出,不恶寒,反恶热,身重,四者皆阳明之见证,
  所以汗、下、烧针俱不可用。舌上胎,则膈热甚,故涌以栀子鼓而微去其膈热,斯治
  太阳而无碍阳明矣。若前证更加口干舌燥,则宜用白虎汤以解热生津;更加小便不利
  ,则宜以猪苓汤,以导热滋干也。其汗多而渴,不可与猪苓汤者,以热邪传入阳明,
  必先耗其津液;加以汗多复夺之于外,又利小便更夺之于下,则津液有立亡之患,故
  示戒也。
  程应旄曰:热在上焦,故用栀子豉汤;热在中焦,故用白虎加人参汤;热在下焦,故
  用猪苓汤。
  卷二辨阳明病脉证并治全篇
  猪苓汤方
  属性:猪苓(去皮) 茯苓 阿胶 泽泻 滑石(碎)各一两
  右五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶烊消,温服七合,日三服。
  【集解】
  赵羽皇曰:仲景制猪苓一汤,以行阳明、少阴二经水热。然其旨全在益阴,不专利水
  。盖伤寒表虚,最忌亡阳,而里虚又患亡阴。亡阴者,亡肾中之阴,与胃家之津液也
  。故阴虚之人,不但大便不可轻动,即小水亦忌下通,倘阴虚过于渗利,则津液反致
  耗竭。方中阿胶质膏,养阴而滋燥;滑石性滑,去热而利水;佐以二苓之渗泻,既疏
  浊热而不留其壅瘀,亦润真阴而不苦其枯燥,是利水而不伤阴之善剂也。故利水之法
  ,于太阳用五芩者,以太阳职司寒水,故加桂以温之,是暖肾以行水也;于阳明、少
  阴用猪苓者,以二经两关津液,特用阿胶、滑石以润之,是滋养无形以行有形也。利
  水虽同,寒温迥别,惟明者知之。
  @@@
  脉浮而大,心下反□,有热,属藏者攻之,不令发汗;属府者不令溲数。溲数则大便
  □,汗多则热愈,汗少则便难,脉迟尚未可攻。
  【注】
  属藏,谓属里也;属府,谓属表也。溲,谓小便也。脉浮而大,太阳、阳明脉也。浮
  属表,大属里,今太阳脉浮之表未解,而心下反□,阳明之里又急,权乎汗、下可也
  。设里有热实,攻之无疑,不须先汗以解外也。如无热实,而有脉浮之表,不但不令
  攻之,即小便不利,亦不令利小便,仍当解外也。盖恐溲数汗多,亡其津液,致大便
  □,则热愈实也。若汗少脉迟,即有便□,里尚未实,亦未可攻也。
  【集注】
  王肯堂曰:论言脉浮大,反发汗反下之为逆。此以心下□有热,知传邪入里,故舍脉
  而从证也。大便则许攻之,小便则不许利何也?曰:攻大便则内热除,利小便则津液
  伤也。
  林澜曰:心下□与腹□满不同。腹□邪已结聚成实,此但在心下,自与非下不可者异
  矣。腑与脏对举而言,见一为入里,一犹属表之义也。
  @@@
  阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如
  故,所以然者,脉迟故也。
  【注】
  阳明病不更衣,已食如饥,食辄腹满脉数者,则为胃热,可下证也。今脉迟,迟为中
  寒,中寒不能化谷,所以虽饥欲食,食难用饱,饱则烦闷,是健运失度也。清者阻于
  上升,故头眩;浊者阻于下降,故小便难。食郁湿瘀,此欲作谷疸之征,非阳明热湿
  ,腹满发黄者比。虽下之腹满暂减,顷复如故,所以然者,脉迟中寒故也。
  【集注】
  方有执曰:迟为寒不化谷,故食难用饱。湿郁而蒸,气逆而不下行,故微烦头眩。小
  便难也,疸黄病也。谷疸,水谷之湿蒸发而身黄也。
  张璐曰:下之腹满如故,盖腹满已是邪陷,脉迟则胃不实,徒下其糟粕,病既不除,
  而反害之耳!夫阳明证本当下,阳明而至腹痛,尤当急下。独此一证下之,腹满必如
  故者,缘脉迟则胃气空虚,津液不充,其满不过虚热内壅,非结热当下之比也。可见
  脉迟胃虚,不但下之无益,即发汗利小便之法,亦不可用,惟当用和法,如甘草干姜
  汤,先温其中,然后少与调胃微和胃气可也。
  程应旄曰:热畜成黄之腹满,下之可去。此则谷气不得宣泄,属胃气虚寒使然,下之
  益虚其虚矣。故腹满如故。
  @@@
  阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初□后
  溏,所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。
  【注】
  阳明病内热,则不大便,能食,小便利,手足濈然汗出,是可下之证也。今中寒不能
  食,小便不利,虽手足濈然汗出,不可下也,此为中寒欲作固瘕。何以知之?以大便
  必初□而后溏也。所以然者,胃中虚冷,水谷不分,故小便不利而大便必溏也。
  【按】
  不能食与上条食难用饱,同一不能腐熟水谷也。小便不利与上条小便难,同一不能下
  输膀胱也。惟手足濈然汗出,与上条饱则微烦、头眩不同,彼欲作谷疸,此欲作固瘕
  ,皆胃中寒冷。一以微烦头眩,阳在中上,故不病泻而病疸;一以手足汗出,阳在四
  肢,故不病疸而病泻也。再上条中寒食难用饱,无汗小便难,欲作谷疸,以其尚能少
  食微烦,犹有阳气故也。此条中寒不能食,手足冷汗,小便不利,欲作固瘕,则是寒
  湿不化,纯阴故也。固瘕者、大瘕泻也,俗谓之溏泻。固者,久而不止之谓也。
  【按】
  人之汗以天地之雨名之,阴阳和而后有雨,阳亢则热而雨少,阴盛则寒而雨多,人之
  汗亦若是也。四肢手足属土,土主脾胃,若脉大其汗蒸蒸而热,则为阳盛可下之证也
  ;若脉迟其汗□□而寒,则为阴盛可温之证也。
  【集注】
  程应旄曰:水谷不别,属湿热偏渗者多。此点出胃中冷,欲人知病本于寒,宜从寒治
  ,不在小便也。
  @@@
  太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒不呕,但心下痞者,此以医下之也;
  如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必□,不更衣十日
  ,无所苦也,渴欲饮水,少少与之,但以法救之,渴者,宜五苓散。
  【按】
  「但以法救之」五字,当是「若小便不利」方与上文小便数,下文渴者之义相合。此
  条病势不急救之之文,殊觉无谓,必有遗误。王三阳亦云;此处五苓散难用,不然经
  文「渴者」之下,当有阙文也。
  【注】
  太阳病脉浮缓而弱,中风脉也;发热汗出恶寒,中风证也。不呕则里气和,缘何而有
  心下痞证?此必以医下之故也。如其不经医下,邪热自传于里,病人不恶寒而渴者,
  此邪去太阳,已转属阳明也。若小便数者,大便必□,然使不更衣十余日,而无或满
  或痛之苦,是仍属虚燥不实之□,不可议下,俟之可也。如或渴欲饮水,必是胃中干
  燥,当少少与之以滋其胃可耳。其或小便不利而渴者,是又为水停不化,宜五苓散以
  导其所停之水矣。盖病在膀胱,故仍治太