第 11 节
作者:保时捷      更新:2021-04-30 16:22      字数:4785
  几几、无汗、恶风者,则宜与葛根汤;若同时出现脉浮紧、发热、恶寒、身痛、不汗出而烦躁者,则宜与大青龙汤……以上诸方虽均属太阳病的发汗法剂,但各有其不同的适应证,若用得其反,不但无益反更有害。方剂的适应证,即简称之为方证,某方的适应证,即称之为某方证,如桂枝汤证、麻黄汤证、柴胡汤证、白虎汤证、承气汤证等等。方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端,中医治病有无疗效,其主要关键就在于方证是否辨的正确。如众所周知,农村常有以家藏方专治某病的医生,虽于辨证施治毫无所知,但于其秘方的应用确心中有数,因而往往有验。又如即使中医的辨证说法分歧,而所以各有一定疗效者,亦是这个道理。不过读者于此必须注意,凡是有验方剂,无论用者知与不知,若分析其主治(即方证),则均属于六经八纲的细目; 这是可以断言的。至于方证之辨,祥于分论各章(或可参见《经方传真》一书),于此不赘。
  一、      有关辨证施治精神的实质探讨
  辨六经,析八纲,再辨方证,以致施行适方的治疗,此即辨证施治一整套的方法体系,有如以上所述。不过这种治病方法的精神实质是什么?还有待进一步探讨。
  基于前之六经八纲的说明,可得出这样的结论:即不论什么病,而患病的机体的反应,在病位则不出于表、里、半表半里,在病情则不出于阴、阳、寒、热、虚、实,在类型则不出于三阳三阴。验之于临证实践,这都是屡经屡见的事实。以是可知,则所谓六经八纲者,实不外是患病机体一般的规律反映。中医辨证即以它们为纲,中医施治,亦是通过它们而制定施治的准则。故可肯定地说,中医的辨证施治,其主要精神,是于患病机体的一般的规律反应的基础上,讲求疾病的通治方法。为了便于读者理解,兹以太阳病为例释之如下。
  如前所述,太阳病并不是一种个别的病,而是以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列的证候为特征的一般的证。有如感冒、流感、肺炎、伤寒、麻疹等等,于初发病时,经常发作这样太阳病之证,中医即依治太阳病的发汗方法治之,则不论原发的是什么病,均可给以彻底治愈。试想,以基本不同的各种病,而竟都发作太阳病这样相同的证,这不是患病机体一般的规律反应是什么?依治太阳病证的同一发汗方法,而能治愈各种基本不同的病,这不是于患病机体一般的规律反应的基础上,而讲求疾病的通治方法,又是什么呢?
  再就方证的说明来看,对于六经八纲治则的执行,势必遵循适应整体用药的严格要求,显而易见,则中医的辨证施治还存在又适应整体治疗的另一精神。也就是说,中医辨证施治,虽然是于患病机体一般的规律反应的基础上,讲求疾病的通治方法,但同时必须在适应整体的情况下施行之。若为中医辨证施治下一个简明的定义,那就是:于患病机体一般的规律反应的基础上,而适应整体、讲求疾病的通治方法。众所周知,中医以一方常治多种病,而一种病常须多方治疗,即这种治疗精神的有力证明。
  对于辨证施治的精神,虽如上述,但它究竟治疗疾病的实质是什么?这一本质的问题还未明确,因而也就无从知其所以有验的道理。解答这个问题,只有弄清患病机体之何以会有六经八纲这样一般的规律反应才行。基于唯物辩证法“外因是变化的条件,内因是变化的依据,外因通过内因而起作用”这一普遍真理,则患病机体之所以有六经八纲这样一般的规律反应,其主要原因,当亦不是由于疾病的外在刺激,而是由于机体抗御疾病机制的内在作用。众所周知,冬时天寒则多溺,夏时天热则多汗,假如反其道而行之,人于夏时当不胜其热,而于冬时将不胜其寒,此皆机体抗御外来刺激的妙机。若疾病的侵害,则远非天时的寒热所能比,机体自有以抗御之,又待何言!中医谓为正邪交争者,意即指此,屡有不治即愈的病,均不外于正胜邪却的结果。不过往往由于自然良能的有限,机体虽不断斗争,而病终不得解,于是则正邪相拒的情况,亦随时以证的形式反应出来。如所谓表证,即机体欲借发汗的机传,自体表以解除其病的反应。如所谓里证,即机体欲借排便或涌吐的机转,自消化道以解除其病的反应。如所谓半表半里证,即机体欲借诸脏器的功能协力,自呼吸、大小便、出汗等方面以解除其病的反应。此为基于机体的自然结构,势所必然的对病斗争的有限方式,以是则表、里、半表半里便规定了凡病不逾的病位反应。若机体的机能旺盛,则就有阳性的一类证反应于病位;若机体的机能沉衰,则就有阴性的一类证反应于病位。一句话,疾病刺激于机体,机体即应之以斗争,疾病不除,斗争不已,因是则六经八纲便永续无间地而见于疾病的全过程,成为凡病不逾的一般规律反应。
  古人于此早就有明确的认识,以下介绍有关论说,以供参考。
  《素问·评热病论》曰:“今邪气交争于骨肉,而得汗出者,是邪却而精胜也。精胜则当能食,而不复热。复热者,邪气也。汗者,精气也。今汗出而辙复热者,是邪胜也;不能食者,精无俾也;病而留者,其寿可立而倾也”。
  注解:此段大意是说,今邪气与精气正交争于体表的骨肉间,此原是机体欲借以发汗的机转而解除病邪,故一般说来能得汗出者,大都是病邪却而精气胜。精气来自谷气,化生于胃,如果精气真胜,则其人当能食。邪气使人发热,如果邪气真却,则必不复热。若复热,为邪气还在,汗出为精气外越。今汗出而还发热,显系邪胜而精亡,而不得谓为邪却而精胜也。若更不能食;则精气断绝而病独留,故不免于死。
  《伤寒论》第9条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。”
  注解:伤寒初作,则邪气与精气交争于骨肉,即太阳病在表的一般病理过程。若精气已不足抗拒邪于外,则退而卫于内。以是则体表的血弱气尽,腠理遂不密而汗,邪乃乘虚入于半表半里,与正气相搏,结于胁下,因而胸胁苦满,这就进入少阳病的病理阶段了。正邪分争,即正邪相拒的意思。正进邪退,病近于表则恶寒;邪进正退,病近于里则恶热,故往来寒热。分争时则寒热作,否则寒热亦暂息,故休作有时。热邪郁集于胸胁,故嘿嘿不欲饮食。胸胁之处,上有心肺,旁及肝脾,下接胃肠,故谓脏腑相连。邪热激动胃肠中的水气,则腹痛。邪高于胸邪之上,而痛在胃肠之下,故使其人欲呕。此宜小柴胡汤主之。
  按:以上《内经·素问》一段虽是论述阴阳交的死证,但与表证时,机体欲汗的抗病机制同理,尤其对或精胜或邪胜的阐述,均颇精祥。《伤寒论》一段,是说太阳病自表传入半表半里,亦由于机体抗病机制的改变所致。古人对于疾病的体验,达到如此精深境界,正所谓实践出真知。
  六经八纲的来历既明,对照前述的治则,显而易见,则中医的辨证施治,恰为适应机体抗病机制的一种原因疗法,其所以有验自非偶然。为证明所言非虚,再以太阳病证释之。如前所述,太阳病是以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列证候为特征的,今就这些证候分析如下。
  脉浮:这是由于浅在动脉的血液充盈所致。
  头项强痛:因为上体部血液充盈的程度为更甚,故在上的头项体部,更感有充胀和凝滞性的疼痛。
  恶寒:体表温度升高,加大了与外界气温的差度,故觉风寒来袭的可憎。
  由于以上的证候分析,正足说明机体已把大量体液和邪热,驱集于上半身广大的体表面,欲汗出而不得汗的一种情况。太阳病的治则是发汗,这不正是适应机体欲汗出的机制,而使达到汗出的原因疗法吗?
  由以上可看出,适应机体的抗病机制的治疗,可以说使最理想的一种原因疗法,即号称进步的现代医学,恐亦不免认为是一种理想而已。但中医的辨证施治,其实质不是别的,而恰是这种最理想的治病方法,难道这在治疗学上,不是极可珍视的一大发明吗?
  按:以上是胡老在1978年6月28日学术报告的讲稿。此虽是一次学术讲座,它实际是胡老一生研究、教授《伤寒论》的高度概括总结,代表了胡老研究《伤寒论》的主要成果,反映了胡老的主要学术观点。这里仅指出引人注目的几点:
  一、提出《伤寒论》的主要渊源,“仲景著作基本是取材于《伊尹汤液经》”。
  二、认为《伤寒论》的六经辨证不是脏腑经络辨证,而是八纲辨证。具体讲即病位和病情所涵盖的六类证:也即三阳证,为在表的阳证太阳证、在里的阳证阳明病、在半表半里的阳证少阳病;三阴证,为在表的阴证少阴病、在里的阴证太阴病、在半表半里的阴证厥阴病。
  三、首倡方证辨证,方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端。
  四、为辨证施治定义:中医的辨证施治是:于患者病机一般的规律反应的基础上,而适应整体的、讲求疾病的通治方法。
  五、驳后世注家谓六经之辨只限于伤寒之说,强调《伤寒论》的六经八纲辨证是辨万病的总纲。
  胡希恕辨证体系框架
  辨六经,析八纲,再辨证,后选方,此即胡先生的辨证体系框架。六经和八纲虽然是辨证的基础,并于此基础上即可制定施治的准则,不过,若说临床实际应用,这还是远远不够的。临证有无疗效,决定于方证对应与否。执一法,不如守一方,这是充分认识到《伤寒论》的方证辨证重要性的概括。方证是《伤寒论》的精华,《伤寒论》中有以方名证的范例,如第34、101条“桂枝证”“柴胡证”等。从仲景六经病中同一经下的不同方证也可证明:方证较之证型更为直接、更为深入,且具有定性、定量的性质。如太阳病,即使得知是风寒、风热,也要看患者所表现的症状,不论是风寒或风热,都可能在人体产生或热或寒,或虚或实,或表或里的症状,分析症状所应归属的方证,才能明确当用方药。若发热、汗出、恶风、脉缓,则宜用桂枝汤;若无汗身体疼痛,脉紧而喘者,则宜用麻黄汤。这些方剂,虽都属太阳病的发汗剂,但各有其固定的适应证,若用得不恰当,不但无益,反而有害。六经之分,只概括了为病的表里(含半表半里在内)阴阳,当然还须进行寒热虚实的分析,则六经八纲俱无隐情。八纲虽为辨证的基础,但辨证宜从六经始,《伤寒论》以六经分篇就是这个道理。六经辨证不只限于伤寒,乃是辨万病之总纲,而脏腑辨证、三焦辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证只不过是六经辨证的扩展与延伸。不论是脏腑辨证、经络辨证,还是六经、八纲辨证,最终都要落实在方证上。因此胡先生认为方证辨证是六经、八纲辨证的继续,更是辨证的尖端,值得我们进一步挖掘与探究。
  2. 胡希恕方证辨证实践举例
  病例 丁某,男,36岁,病案号169559。初诊日期1965年8月16日。患者尿痛、尿血、腰痛三个月。三月前因长途旅行乘火车,吃烧鸡喝啤酒,不久出现腹痛腰痛,痛如刀割,阵阵发作。初发作时喝水则腹胀而无小便,后发作时饮水有少量小便而尿道剧痛。到医院检查:尿红血球满视野。
  用抗生素等治疗无效。现右腰痛,尿粉红色,大便干,舌苔黄褐少津,脉左弦细,右沉细。中医诊断:淋证(膀胱湿热)。予猪苓汤加大黄、生薏米:猪苓9g,茯苓9g,泽泻12g,滑石15g,阿胶9g,生薏米30g,大黄2g。1日1剂。
  二诊日期8月19日。上药服3剂,腰痛不明显而显酸沉,尿痛不明显而少腹两侧酸重,大便不畅。予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味:柴胡12g,黄芩9g,天花粉18g,生牡蛎15g,桂枝9g,干姜6g,白芍药12g,当归9g,川芎9g,茯苓9g,苍术9g,泽泻12g,生薏米30g,炙甘草6g,桑寄生30g。1日1剂。
  三诊日期8月25日。上药服6剂,诸症已,但行膀胱镜检查及拍x线片后,确诊右输尿管有结石。又出现尿道刺痛,予8月16日方加金钱草60g。1日1剂。
  四诊日期8月30日。上药服2剂后即出现尿道剧痛,排尿困难,见血块、黏液,不久排出黄豆大结石,而后尿道通畅。
  本例初诊时,属湿热下注,可视为本证,用猪苓汤加生薏米利湿清热,可视为正治。又因右侧腰痛,为瘀血证,可视为兼证,故加少量大黄以活血祛瘀。二诊时痛不明显,而腰酸明显,为邪退