第 107 节
作者:辩论      更新:2024-01-16 22:40      字数:4827
  常用药:生石膏,知母.黄柏、连翘清热养阴;桂枝疏风解肌通络;防己,杏{仁、滑石、赤小豆,蚕砂清利湿热,通络宣痹。
  热象明、薏苡
  若皮肤有红斑者,加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血,活血化瘀;若发热,恶风、咽痛者,加荆芥,薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热,解毒利咽;若热盛伤阴,症见口渴心烦者,加元参、麦冬、生地以清热滋阴生津。如热毒炽盛,化火伤津,深入骨节,而见关节红肿,触之灼热,疼痛剧烈如刀割,筋脉拘急抽挛,入夜尤甚,壮热烦渴,舌红少津,脉弦
  数,宜清热解毒,凉血止痛,可选用五味消毒饮合犀黄九。
  3.痰瘀痹阻证
  痹证日久,肌肉关节刺痛,固定不移,或关节肌肤紫暗、肿胀,按之较硬,肢体顽麻或重着,或关节僵硬变形,屈伸不利,有硬结、瘀斑,面色黯黧,眼睑浮肿,或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑,舌苔白腻,脉弦涩。
  证机概要:痰瘀互结,留滞肌肤,闭阻经脉。
  冶法:化痰行瘀,蠲痹通络。
  代表方:双合汤加减。本方有活血化瘀,祛痰通络作用,适用于痰瘀痹阻筋脉,关节重着疼痛者。
  常用药:桃仁,红花、当归、川芎,白芍活血化瘀,通络止痛;茯苓,半夏、陈皮、白芥子、竹沥,姜汁健脾化痰。
  痰浊滞留,皮下有结节者,加胆南星、天竺黄;瘀血明显,关节疼痛、肿大.强直、畸形,活动不利,舌质紫暗,脉涩,可加莪术、三七,地鳖虫;痰瘀交结,疼痛不已者,加穿山甲,白花蛇,全蝎、蜈蚣,地龙搜剔络道;有痰瘀化热之象者,加黄柏、丹皮。
  4.肝肾两虚证
  痹证日久不愈,关节屈伸不利,肌肉瘦削,腰膝酸软,或畏寒肢冷,阳痿,遗精,或骨蒸劳热,心烦口干。舌质淡红,舌苔薄白或少津,脉沉细弱或细数。
  证机概要:肝肾不足,筋脉失于濡养、温煦。
  治法:培补肝,肾,舒筋止痛,
  代表方:补血荣筋丸加减。本方有滋补肝,肾,祛风湿,舒筋通络止痛作用,用于久痹之肝肾不足,筋脉失养证。
  常用药:熟地黄、肉苁蓉.五味子滋阴补肾,养血暖肝;鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲补肝肾,壮筋骨;桑寄生,天麻,木瓜祛风湿,舒筋通络止痛。
  肾气虚,腰膝酸软,乏力较著,加鹿角霜,续断、狗脊;阳虚,畏寒肢冷,关节疼痛拘急,加附子,干姜,巴戟天,或合用阳和汤加减;肝肾阴亏,腰膝疼痛,低热心烦,或午后潮热,加龟板、熟地、女贞子,或合用河车大造丸加减。
  各型痹证日久迁延不愈,正虚邪恋,气血不足,肝肾亏损,见有面色苍白,少气懒言,自汗疲乏,肌肉萎缩,腰腿酸软,头晕耳鸣,可选用独活寄生汤以益肝肾,补气血,祛风除
  湿,蠲痹和络。
  痹证常缠绵难愈,需长期治疗,可将药物做成膏剂,丸剂、散剂、冲剂、胶囊、酒剂等,便于病人持久服药。除内服药物治疗外,可配合针灸、推拿、膏药外敷。温热疗法、寒冷疗法,光线疗法、体育疗法等也有较好疗效。
  '预防调护'
  本病发生多与气候和生活环境有关,平素应注意防风,防寒,防潮,避免居暑湿之地。特别是居住寒冷地区或气候骤变季节,应注意保暖,免受风寒湿邪侵袭。劳作运动汗出肌疏之时,切勿当风贪凉,乘热浴冷。内衣汗湿应及时更换,垫褥,被子应勤洗勤晒。居住和作业地方保持清洁和干燥。平时应注意生活调摄,加强体育锻炼,增强体质,有助于提高机体对病邪的抵御能力。
  痹证初发,应积极治疗,防止病邪传变。病邪人脏,病情较重者应卧床休息。行走不便者,应防止跌仆,以免发生骨折。长期卧床者,既要保持病人肢体的功能位,有利于关节功
  能恢复,还要经常变换体位,防止褥疮发生。久病患者,往往情绪低落,容易产生焦虑心理
  下篇  各论  第七章  肢体经络病证
  和消化机能低下,因此,保持病人乐观心境和摄人富于营养、易于消化的饮食,有利于疾病的康复。
  '结  语'
  痹证是临床常见的病证,其发生与体质因素,气候条件、生活环境有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础,感受外邪为引发本病的外在条件。风,寒、湿、热、痰、瘀
  等邪气滞留机体筋脉,关节,肌肉,经脉闭阻,不通则痛是痹证的基本病机。痹证日久,常见病理变化,一是风寒湿痹或热痹日久不愈,气血运行不畅日甚,瘀血痰浊阻痹经络,可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大,屈伸不利等症;二是病久使气血耗伤,因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足的证候;三是痹证日久不愈,复感于邪,病邪由经络而累及脏腑,出现脏腑痹的证候,其中以心痹较为常见。临床辨证应根据热象之有无,首先辨清风寒湿痹与热痹。风寒湿痹中,风邪偏盛者为行痹,寒邪偏盛者为痛痹,湿邪偏盛者为着痹。其治疗原则是祛风、散寒,除湿、清热和舒经通络为大法。病久耗伤气血,则注意凋气养血,补益肝肾;痰瘀相结,当化痰行瘀,畅达经络;若寒热并存,虚实夹杂者,当明辨标本虚实而兼顾之。
  本病预后与感邪的轻重.患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关,一般来说,痹证初发,正气尚未大虚,病邪轻浅,采取及时有效的治疗,多可痊愈。若虽初发而感邪深重,或痹证反复发作,或失治、误治等,往往可使病邪深入,由肌肤而渐至
  筋骨脉络,甚至损及脏腑,病情缠绵难愈,预后较差。
  '临证备要'
  1.止痛药物应用:肢体关节疼痛是痹证的一个突出症状,其病机为经脉闭阻不通或筋
  脉失养,即所谓“不通则痛”和“不荣则痛”。临证当根据“标本虚实兼治”原则,在辨证用药的基础上,有针对性地选用具有止痛作用的药物,有助于提高临床疗效。祛风散寒止痛:适用于外感风寒之邪,痹阻经脉而致关节疼痛,通过辛温发散,温经散寒,达到祛邪通脉止痛作用,常用药物如羌活,独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。祛风药物能发汗祛湿,多为辛温香燥之品,易伤阴耗血,用药当中病即止,阴血不足者当慎用或禁用。清热消肿止痛:主要适用于湿热蕴结,痹阻经络,流注关节,或热毒炽盛,脏腑气机失宣,热壅血瘀,导致关节疼痛、肿胀等,通过清热解毒药物祛除热毒之邪,达到祛邪止痛目的,常用药物如金银花、连翘、黄柏,丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、革藓、木防己等。此类药物多苦寒,有伤阳败胃之弊,脾胃虚寒者当慎用。活血化瘀止痛:主要适用于瘀血阻滞筋脉引起关节疼痛,常用药物如丹参、红花,赤芍,三七、川芎,三棱,莪术、桃仁、水蛭等。此类药物易耗血动血,有出血倾向者当慎用。补虚止痛:适应于痹证日久,阴虚血少,筋脉失养,“不荣则痛”,常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参,芍药、甘草等。此类药物多属甘味滋补之品,有腻滞脾胃,妨碍脾胃运化之弊,脾虚便溏者,宜配合健脾助运药物。搜风止痛法:适用于痹证久病人络,抽掣疼痛,肢体拘挛者,多用虫类搜风止痛药物,深入隧络,攻剔痼结之痰瘀,以通经达络止痛,常用药物如全蝎、蜈蚣,地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇,乌梢蛇、露蜂房等。这些药物多偏辛温,作用较猛,也有一定毒性,故用量不可太大,不宜久服,中病即止:其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服,既可减少药物用量,又能提高临床疗效。
  2.辨病位用药:辨病位用药是根椐痹证的病位不同,在辨证的基础上有针对性地使用药物,以提高治疗效果。痹在上肢可选用片姜黄、羌活,桂枝以通经达络,祛风胜湿;下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行;痹证累及颈椎,出现颈部僵硬不适,疼痛,左右前后活动受限者,可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络,祛风止痛;痹证腰部疼痛,僵硬,弯腰活动受限者,可选用桑寄生、杜仲、巴戟天,淫羊藿、广虫以补肾强腰,化瘀止痛;痹证两膝关节肿胀,或有积液者,可用土茯苓、车前子,薏苡仁,猫爪草以清热利湿,消肿止痛;痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者,可选用土贝母、猫眼草、蜂房,威灵仙以解毒散结,消肿止痛。
  3.有毒中药的应用:在痹证的治疗中,风寒湿痹疼痛剧烈者,常用附子、川乌,草乌等祛风除湿,温经止痛的药物。此类药物生用毒性大,一般需经炮制,内服常用量为5—12克,用量宜从小剂量开始递增,适量为度,不可久服。应用时可文火久煎,或与甘草同煎,有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸,恶心、脉迟等中毒反应,即应停服,并用绿豆甘草汤频饮,无效或危重者,按药物中毒急救处理。
  雷公藤苦寒,有大毒,有祛风除湿,舒筋活血功效。近年用于类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,强直性脊柱炎等疾病收到良好效果。本品有大毒,内服宜慎,常用10—25克,并去皮根心,先煎1小时。雷公藤提取物临床效果//);佳。副作用主要是胃肠道反应、肝损害,白细胞及血小板减少、头昏、心悸、心律紊乱、女子闭经等,应注意观察。副作用明显时,应停用并对症处理,马前子苫寒,有大毒,功能强筋通络,消肿止痛。临床多用于风湿痹痛,肢体瘫痪。炮制后人丸散,内服0.2—0.6克,大剂量0.9克。本品有大毒,不宜多服、久服。中毒反应为头昏头痛、烦躁不安、颈项强硬、角弓反张,甚则昏迷死亡。
  4.“痛风”病名中医文献早有记载,该病属痹证范畴,又称白虎历节,亦有认为属痛痹或风痹。西医“痛风”是指嘌呤代谢紊乱引起的尿酸过高并沉积于关节,软组织、骨骼、肾脏等处所致的疾病。临床多见下肢足趾关节红肿疼痛,常在夜间发作,久病可有关节畸形,临床可参照痹证内容辨证施治。朱丹溪《格致余编?痛风》提出:  “彼病风者,大率因血受热,已自沸腾,其后或涉水,或立湿地,或偏取凉,或卧湿地,寒凉外搏,热血得寒,污浊凝涩,所以作痛,夜则痛甚,行于阴也。”认为本病是自身血分受热,再感风寒湿所发,与一般痹证先外受六淫不同,其描述与西医“痛风”相近。针对西医痛风病的病理特点,可使用凉血,清热、祛风、除湿泄浊等治法。此外,患者应注意控制食用高嘌呤食物,如动物内脏、鱼虾海味等,宜忌酒,避免吹风受寒及过度劳累。
  '医案选读'
  孙某,男,31岁。l周来高热不解(体温39.6℃),四肢关节酸楚,两膝关节灼热红肿,
  疼痛而强硬,屈伸不利,甚则不能下床活动,汗出,口渴,纳呆,苔黄燥,脉滑数。血沉78毫米/小时,抗“O”833单位,血白细胞15.0x 10’几,中性0.85。曾用青霉素、柴胡注射液等无效。证属感受风邪,人里化热,流注经络关节,诊为热痹,治拟清热通络宣痹,佐以疏风胜湿,子清热宣痹汤加减,药用生石膏30克(先下),知母10克,天花粉30克,桂枝10克,忍冬藤30克,威灵仙30克,稀莶草15克,黄柏10克,薏苡仁15克,甘草3克。
  服3剂后,热势渐挫(体温37.8℃),关节疼痛亦随体温下降而减轻,口仍渴,此邪热未彻,继进前方加防己15克。服5剂热退,关节肿痛亦基本好转,惟膝关节活动仍感不利,原方去威灵仙,加当归、赤芍、川牛膝,调理2周,复查血沉,抗“O”已正常。后用养血
  补气通络药10剂以善后,半年后追访已参加工作。
  (吴大真等.现代名中医内科绝技?张浠虬?清热宣痹汤治愈热痹.科学技术文献出版社1993)
  病案二    ;任某,男,48岁,工人。1971年10月28日初诊。主诉:关节疼痛,肿大变形,僵化,肢体不能自由活动已1年有余。病史:1970年9月间,因挖地道而长时间在地下劳动。一日,突然高烧40℃以上,继
  而出现左膝、左踝关节红肿疼痛,行走不便。虽经治约半年,但病情日渐加重。两手腕、食指关节亦相继红肿疼痛,变形,僵化,活动严重受限,晨起伸不开。两膝关节肿大、变形,不能自由屈伸,左腿较重,两踝关节肿大如脱。经某医学院附属医院检查,诊断为类风湿性关节炎(当时血沉55毫米川、时),即转该院中医科诊治,服中药80剂,症状未见改善,血沉增快(118毫米/小时),遂来我院就医。
  现症:除上述两膝,两踝及两手腕,指关节肿大、变形、疼痛,不能自由活动外,两髋关节亦强直僵化,固定成一种位置(大腿与躯干呈120。,不能?