第 99 节
作者:辩论      更新:2024-01-16 22:40      字数:4847
  虚劳又称虚损,是以脏腑亏损,气血阴阳虚衰,久虚不复成劳为主要病机,以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。
  历代医籍对虚劳的论述甚多。《素间?通评虚实论》所说的“精气夺则虚”可视为虚证的提纲。而《素问?调经沦》所谓“阳虚则外寒,阴虚则内热”,进一步说明虚证有阴虚、阳虚的区别,并指明阴虚、阳虚的主要特点。  《难经?十四难》论述了“五损”的症状,上损及下,下损及上的病势传变,并提出治疗大法。如“损其肺者益其气,损其心者调其营卫,损其脾者凋其饮食,适其寒温,损其肝者缓其中,损其肾者益其精。”《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治》首先提出了虚劳的病名,详述证因脉治,分阳虚,阴虚,阴阳两虚三类,治疗重在温补脾肾,并提出扶正祛邪,祛瘀生新等治法,首倡补虚不忘治实的治疗要点:《诸病源候论?虚劳病诸候》比较详细地论述了虚劳的原因及各类症状,对五劳、六极、七伤的具体内容作了说明。五劳指心劳,肝劳、肺劳.脾劳、肾劳;七伤指大饱伤脾,大怒气逆伤肝,强力举重,久坐湿地伤肾,形寒,寒饮伤肺,忧愁思虑伤心,风雨寒暑伤形,大恐惧不节伤志;六极指气极,r01极、筋极,骨极、肌极、精极五脏虚损至极所表现的病证。金元以后,对虚劳的理论认识及临床治疗都有较大的发展。如李东垣重视脾胃,长于甘温补中。朱丹溪重视肝肾,善用滋阴降火、明代张景岳对阴阳互根的理论作了深刻的阐发,提出“阴中求阳,阳中求阴”的治则,在治疗,旨阴虚.肾阳虚的理论及方药方面有新的发展。李中梓《医宗必渎》强调脾、肾在虚劳中的重要性。汪绮石《理虚元鉴》为虚劳专书,对虚劳的病因,病机、治疗、预防及护理均有较好的论述。清代吴澄的《不居集》对虚劳的资料作了比较系统的汇集整理,是研究虚劳的一部有价值的参考书。
  虚劳涉及的内容很广,可以说是中医内科中范围最广的一个病证。凡属多种慢性虚弱性疾病,发展至严重阶段,以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证,均属于本病证的范围。
  西医学中多个系统的多种慢性消耗性和功能衰退性疾病,出现类似虚劳的临床表现时,均可参照本节辨证论治。
  '病因病机'
  一、病因导致虚劳的原因甚多。《理虚元鉴?虚证有六因》说:“有先天之因,有后天之因,有外
  虚日甚,而成为虚劳。
  2.烦劳过度,损伤五脏
  烦劳过度,因劳致虚,  日久成损。尤以劳神过度及恣情纵欲较为多见。忧郁思虑不解,所欲未遂等劳伤心神,易使心失所养,脾失健运,心脾损伤,气血亏虚成劳。多育,房事不节,频犯手淫等,易使肾精亏虚,肾气不足,久则阴阳亏损。
  3.饮食不节,损伤脾胃
  ,积思而早婚
  暴饮暴食,饥饱不调,食有偏嗜,营养不良,饮酒过度等原因,均会导致脾胃损伤,不能化生水谷精微,气血来晅不充,脏腑经络失于濡养,  日久形成虚劳。
  4.大病久病,失于调理
  大病,邪气过盛,脏气损伤,耗伤气血阴阳,正气短时难以恢复,加之病后失于调养,每易发展成劳。久病迁延失治,  日久不愈,病情传变日深,损耗人体的气血阴阳,或产后失于调理,正虚难复,均可演变为虚劳。
  5.误治失治,损耗精气
  由于诊断有误,或选用治法、药物不当,以致精气损伤,既延误治疗,又使阴精或阳气受损,从而导致虚劳。
  总之,幼年患虚劳者多以先天为主因,因虚而致病;成年以后患病,多厉后天失养,劳伤过度,久病体虚成劳。
  二、病机
  虚劳虽有因虚致病,因病成劳,或因病致虚,久虚不复成劳的不同,而其病理性质,主要为气、血,阴、阳的亏虚,病损主要在五脏。由于虚损的病因不一,往往首先导致相关某脏气、血,阴,阳的亏损,但由于五脏互关,气血同源,阴阳互根,所以在病变过程中常互相影响。一脏受病,累及它脏,气虚不能生血,血虚无以生气;气虚者,  日久阳也渐衰;血虚者,  日久阴也不足;阳损日久,累及于阴;阴虚日久,累及于阳,以致病势日渐发展,而病情趋于复杂。
  病变涉及五脏,尤以脾肾为主。因脾肾为先后天之本,五脏有相互资生和制约的整体关中医内科学
  系,在病理情况下可以互为影响转化。故《难经》有“上损及下,下损及上”的沦点。具体来说,因为虚劳的成因不一,损伤的脏器各有不同,相互之间的影响转化也因此而异,如《医宗金鉴》说:“阳虚外寒损肺经,阴虚内热从肾损,饮食劳倦自脾成。”同时,当多脏同病时,由于病情不同,仍有主次之分,亦有始终仅见某一脏器病变,而不病及它脏者。
  从阴阳气血的虚损与五脏病变的关系来说,虽然五脏各有阴阳气血,但在生理和病理方面,尚有各自的特殊性,因此,五脏阴阳气血的损伤,也各有不同的重点。一般来说,气虚以肺、脾为主,但病重者每可影响心、肾;血虚以心、肝为主,并与脾之化源不足有关;阴虚以肾、肝、肺为主,涉及心,胃;阳虚以脾、肾为主,重者每易影响到心。
  虚劳一般病程较长,多为久病痼疾,症状逐渐加重,短期不易康复。其转归及预后,与体质的强弱,脾肾的盛衰,能否解除致病原因,以及是否得到及时.正确的治疗,护理等因素有密切关系。脾肾未衰,元气未败,形气未脱,饮食尚可,无大热,或虽有热而治之能解,无喘息不续,能受补益等,为虚劳的顺证表现,其预后较好。反之,形神衰惫,肉脱骨痿,不思饮食,泄泻不止,喘急气促,发热难解,声哑息微,或内有实邪而不任攻,或诸虚并集而不受补,舌质淡胖无华或光红如镜,脉象急促细弦或浮大无根,为虚劳的逆证表现,其预后不良。
  '诊查要点'
  一、诊断依据
  1.多见形神衰败,身体羸瘦,大肉尽脱,食少厌食或五心烦热,或畏寒肢冷,脉虚无力等症。若病程较长,
  2.具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。
  3.排除类似病证。应着重排除其它病证中的虚证。
  二、病证鉴别
  心悸气短,自汗盗汗,面容憔悴久虚不复,症状可呈进行性加重。
  1.虚劳与肺痨
  在唐代以前,尚未将这两种病证加以区分,一般都统括在虚劳之内。宋代以后,对虚劳与肺痨的区别有了明确的认识。两者鉴别的要点是:肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致,主要病位在肺,具有传染性,以阴虚火旺为其病理特点,以咳嗽,咯痰,咯血,潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状;而虚劳则由多种原因所导致,久虚不复,病程较长,无传染性,以脏腑气、血.阴,阳亏虚为其基本病机,分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状。
  2.虚劳与其它疾病的虚证
  虚劳与内科其它病证中的虚证在临床表现、治疗方药方面有类似之处,两者主要区别有二:①虚劳的各种证候,均以出现一系列精气亏虚的症状为特征,而其它病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现。例如:眩晕一证的气血亏虚型,虽有气血亏虚的症状,但以眩晕为最突出、最基本的表现;水肿一证的脾阳不振型,虽有脾阳亏虚的症状,但以水肿为最突出,最基本的表现。②虚劳一病程较长,程度更重,往往涉及多脏甚至整体。其它病证
  第六章  气血津液病证
  中的虚证虽然也以久病属虚者为多,但亦有病程较短而呈现虚证者,且病变脏器单一。例如泄泻一证的脾胃虚弱型,以泄泻伴有脾胃亏虚的症状为主要表现。
  三、相关检查
  虚劳涉及的病种甚多,有必要结合病人的具体情况,针对主症有选择地做相应的检查,以便重点掌握病情。
  一般常选用血常规、血生化、心电图、x线摄片、免疫功能测定等检查。特别要结合原发病做相关检查。
  '辨证论治'
  一、辨证要点
  1.辨别五脏气血阴阳亏虚虚劳的证候虽多,但总不离乎五脏,而五脏之辨,又不外乎气、血、阴、阳,故对虚劳的辨证应以气、血,阴、阳为纲,五脏虚候为目。正如《杂病源流犀烛?虚损痨瘵源流》说:“五脏虽分,而五脏所藏无非精气,其所以致损者有四,曰气虚,曰血虚,曰阳虚,曰阴虚”,  “气血阴阳各有专主,认得真确,方可施治”。由于气血同源,阴阳互根,五脏相关,所以各种原因所致的虚损往往互相影响,由一虚渐致两虚,由一脏而累及它脏,使病情趋于复杂和严重,辨证时应加注意。
  2.辨有无兼夹病证
  虚劳一般均有较长的病程,辨证论治时还应注意有无兼夹病证,尤其应注意下述三种情
  (1)因病致虚、久虚不复者,应辨明原有疾病是否还继续存在。如因热病、寒病或瘀结致虚者,原发疾病是否已经治愈。
  (2)有无因虚致实的表现。如因气虚运血无力,形成瘀血;脾气虚不能运化水湿,以致水湿内停等。
  (3)是否兼夹外邪。虚劳之人由于卫外不固,易感外邪为患,且感邪之后不易恢复,治疗用药也与常人感邪有所不同。
  二、治疗原则
  对于虚劳的治疗,根据“虚则补之”、“损者益之”的理论,当以补益为基本原则。在进行补益的时候,一是必须根据病理属性的不同,分别采取益气、养血,滋阴、温阳的治疗方药;二是要密切结合五脏病位的不同而选方用药,以加强治疗的针对性。
  同时应注意以下三点:①重视补益脾肾在治疗虚劳中的作用。以脾胃为后天之本,为气血生化之源,脾胃健运,五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养。肾为先天之本,寓元阴元阳,为生命的本元。重视补益脾肾,先后天之本不败,则能促进各脏虚损的恢复。②对于虚中夹实及兼感外邪者,当补中有泻,扶正祛邪。从辨证的关系看,祛邪亦可起到固护正气的作用,防止因邪恋而进一步损伤正气。③既可因虚致病,亦可因病致虚,因此,应辨证结合辨病,针对不同疾病的特殊性,一方面补正以复其虚,一方面求因以治其病。
  三、证治分类
  虚劳的证候虽繁,但总不离乎五脏,而五脏之伤,又不外乎阴、阳、气,血,因此现以血,阴、阳为纲,五脏虚证为目,分类列述其证治。
  (一)气虚
  面色咣白或萎黄,气短懒言,语声低微,头昏神疲,肢体无力,舌苔淡白,脉细软弱。1.肺气虚证咳嗽无力,痰液清稀,短气自汗,声音低怯,时寒时热,平素易于感冒,面白。证机概要:肺气不足,表虚不固。治法:补益肺气。代表方:补肺汤加减。本方补益肺气,肃肺止咳,适用于肺气虚短气息促,咳嗽无力
  常用药:人参、黄芪,沙参益气补肺;熟地,五味子、百合益肾敛肺。无咳嗽者,可去桑白皮、紫菀;自汗较多者,加牡蛎,麻黄根固表敛汗;若气阴两虚而当扶正祛邪,
  2.心气虚证心悸,气短,劳则尤甚,神疲体倦,自汗。证机概要:心气不足,心失所养。治法:益气养心。代表方:七福饮加减。本方补益气血,宁心安神,适用于心气不足者。常用约:人参、白术、炙甘草益气养心;熟地、当归滋补阴血;酸枣仁
  远志宁心安
  自汗多者,可加黄芪.五味子益气固摄;饮食少思,加砂仁、茯苓开胃健脾。
  3.脾气虚证
  饮食减少,食后胃脘不舒,倦怠乏力,大便溏薄,面色萎黄。
  证机概要:脾虚失健,生化乏源。
  治法:健脾益气。
  代表方:加味四君子汤加减。本方益气健脾除湿,适用于脾气亏虚而夹湿者。
  常用药:人参、黄芪,白术,甘草益气健脾;茯苓,扁豆健脾除湿。
  胃失和降而兼见胃脘胀满,嗳气呕吐者,加陈皮,半夏和胃理气降逆;食少运迟而见脘t:司腹胀,嗳气,苔腻者,加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食健胃;气虚及阳,脾阳渐虚而兼见腹痛即泻,手足欠温者,加肉桂,炮姜温中散寒。
  若中气不足,气虚下陷,脘腹坠胀,气短,脱肛者,可改用补中益气汤补气升陷。
  4.肾气虚证
  神疲乏力,腰膝酸软,小便频数而清,白带清稀,舌质淡,脉弱。
  证机概要:肾气不充,腰督失养,固摄无权。
  治法:益气补肾。
  代表方:大补元煎加减。本方补益肾气,适用于肾气不足之证。
  常用药:人参、山药、炙甘草益气固肾;杜仲、山茱萸温补肾气;熟地、枸杞子、当归补养精血。
  神疲乏力甚者,加黄芪益气;尿频较甚及小便失禁者,加菟丝子、五味子、益智仁补肾固摄;脾失健运而兼见大便