第 93 节
作者:辩论      更新:2024-01-16 22:40      字数:4881
  本病的病理性质,则总属阳虚阴盛,输化失调,因虚致实,水饮停积为患。虽然间有因时邪与里水相搏,或饮邪久郁化热,表现饮热相杂之候,但究属少数。水饮属于阴类,非阳不运。若阳气虚衰,气不化津,则阴邪偏盛,寒饮内停。饮邪具有流动之性,饮留胃肠,则为痰饮;饮流胁下,则为悬饮;饮流肢体,则为溢饮;聚于胸肺,则为支饮。故中阳素虚,脏气不足,实是发病的内在病理基础。
  痰饮之病,主要为肺,脾、肾三脏气化功能失常所致,若施治得法,一般预后尚佳。若饮邪内伏或久留体内,其病势多缠绵难愈,且易因感外邪或饮食不当而诱发。  《金匮要略》根据脉诊推断痰饮病的预后,认为久病正虚而脉弱,是脉证相符,可治;如脉反实大而数是正衰邪盛,病为重危之候;脉弦而数亦为难治之症,因饮为阴邪,脉当弦或沉,如弦而数乃脉证相反之征。
  '诊查要点'
  一、诊断依据
  应根据四饮的不同临床特征确定诊断。
  中医内科学
  1.痰饮心下满闷,呕吐清水痰涎,胃肠沥沥有声,形体昔肥今瘦,属饮停胃肠。2.悬饮胸胁饱满,咳唾引痛,喘促不能干卧,或有肺痨病史,属饮流胁下。3.溢饮身体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,当汗出而不汗出,或伴咳喘,属饮溢肢体。4.支饮咳逆倚息,短气不得平卧,其形如肿,属饮邪支撑胸肺。
  二、病证鉴别
  重.悬饮与胸痹
  两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛,且可引及左侧肩背或左臂内侧,常于劳累,饱餐,受寒,情绪激动后突然发作,历时较短,休息或用药后得以缓解;而悬饮为胸胁胀痛,持续不解,多伴咳唾,转侧、呼吸时疼痛加重,胁间饱满,并有咳嗽,咯痰等肺系证候。
  2.溢饮与风水证
  水肿之风水相搏证,可分为表实、表虚两个类型。表实者,水肿而无汗,身体疼重,与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风,则属表虚,与溢饮有异。
  3.支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病
  上述病证均有咳逆上气,喘满,咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成;喘证是多种急慢性疾病的重要主症;哮病是呈反复发作的一个独立疾病;支饮是痰饮的一个类型,因饮邪支撑胸肺而致;所谓伏饮,是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同,但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段,可以表现支饮证候;喘证的肺寒,痰饮两证,又常具支饮特点;哮病又属于伏饮范围。
  三、相关检查
  四饮所涉及的疾病颇多,临证应注意结合有关检查。如胸部x线及B超探查表明有胸腔积液,胸水常规比重大于1.018,蛋白含量大于2.5%,细胞计数以淋巴细胞为主,有助于渗出性胸膜炎的诊断。胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂,或有腺体萎缩,幽门螺旋杆菌阳性,有助于慢性胃炎的诊断。有心功能不全的临床表现,肺毛细血管楔嵌压(PCWP)
  增高,或颈静脉压增高,有助于左心衰或右心衰的诊断。尿常规检查有血尿、蛋白尿,尿沉渣发现有多量红细胞,白细胞、透明管型和颗粒管型,有助于急性肾小球肾炎的诊断。下篇  各论  第六章  气血津液病证
  要根据症状辨别二者主次。
  2.辨病邪的兼夹
  痰饮虽为阴邪,寒证居多,但亦有郁久化热者;初起若有寒热见症,为夹表邪;饮积不化,气机升降受阻,常兼气滞。
  二、治疗原则
  痰饮的治疗以温化为原则。因饮为阴邪,遇寒则聚,得温则行。通过温阳化气,可杜绝水饮之生成。故《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》篇提出:  “病痰饮者,当以温药和之。”同时还当根据表里虚实的不同,采取相应的处理。水饮壅盛者,应祛饮以治标;阳微气衰者,宜温阳以治本;在表者,当温散发汗;在里者,应温化利水;正虚者补之;邪实者攻
  之;如属邪实正虚,则当消补兼施;饮热相杂者,又当温清并用。
  三、分证论治
  (一)痰饮
  多由素体脾虚,运化不健,复加饮食不当,或为外湿所伤而致脾阳虚弱,饮留胃肠弓起。
  胸胁支满,心下痞闷,胃中有振水音,脘腹喜温畏冷,泛吐清水痰涎,饮人易吐,口渴不欲饮水,头晕目眩,心悸气短,食少,大便或溏,形体逐渐消瘦,舌苔白滑,脉弦细而滑。
  证机概要:脾阳虚弱,饮停于胃,清阳不升。
  治法:温脾化饮。
  仲卖卞.芯柱犬廿汤会小芈页加茯芩汤加减。前方温脾阳,利水饮,用于胸胁支满,目
  逆。
  水饮内阻,清气不升而见致眩冒、小便不利者寒凝气滞,饮邪上逆,酌配干姜、吴茱萸、川椒目
  2.饮留胃肠证
  半夏,生姜和胃降
  加泽泻、猪苓;脘部冷痛,吐涎沫,为肉桂;心下胀满者,加枳实以开痞。
  心下坚满或痛,自利,利后反快,虽利心下续坚满口舌干燥,舌苔腻,色白或黄,脉沉弦或伏。证机概要:水饮壅结,留于胃肠,郁久化热。治法:攻下逐饮。
  或水走肠间,沥沥有声,腹满
  代表方:甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。前方攻守兼施,因势利导,用于水饮在胃;后方苦辛宣泄,前后分消,用于水饮在肠,饮郁化热之证。
  常用药:甘遂、半夏逐饮降逆;白芍,蜂蜜酸甘缓中,以防伤正;甘草与甘遂相反相
  '辨证论治'
  、辨证要点
  '.辨标本的主次掌握阳虚阴盛,本虚标实的特点。本虚为阳气不足,标实指水饮留聚。无论病之新久中医内科学
  激,祛逐留饮;大黄,葶苈,攻坚决壅,泻下逐水;防己,椒目辛宣苦泄,导水利尿。
  饮邪上逆,胸满者加枳实、厚朴以泄满,但不能徒快一时,攻逐太过,损伤正气。
  (二)悬饮
  多因素体不强,或原有其它慢性疾病,肺虚卫弱,时邪外袭,肺失宣通,饮停胸胁,而致络气不和。如若饮阻气郁,久则可以化火伤阴或耗损肺气。在病程发生发展中,可见如下证型。
  1.邪犯胸肺证
  寒热往来,身热起伏,汗少,或发热不恶寒,有汗而热不解,咳嗽,痰少,气急,胸胁刺痛,呼吸、转侧疼痛加重,心下痞硬,干呕,口苦,咽干,舌苔薄白或黄,脉弦数。
  证机概要:邪犯胸肺,枢机不利,肺失宣降。
  治法:和解宣利。
  代表方:柴枳半夏汤加减。本方功能和解清热现寒热往来,胸胁闷痛等。
  宣肺利气,涤饮开结,用于悬饮初期出
  常用药:柴胡、黄芩清解少阳;瓜蒌,半夏、枳壳宽胸化痰开结;青皮、赤芍理气和络
  止痛;桔梗、杏仁宣肺止咳。
  痰饮内结,肺气失肃,见咳逆气急,加白芥子,桑白皮;胁痛甚者,加郁金,桃仁、胡索以通络止痛;心下痞硬,口苦,干呕,加黄连,与半夏、瓜萎合伍以苦辛开痞散结;热盛汗出,咳嗽气粗,去柴胡,加麻黄、杏仁、石膏以清热宣肺化痰。
  2.饮停胸胁证
  胸胁疼痛,咳唾引痛,痛势较前减轻,而呼吸困难加重,咳逆气喘,息促不能平卧,仅能偏卧于停饮的一侧,病侧肋间胀满,甚则可见病侧胸廓隆起,舌苔白,脉沉弦或弦}
  证机概要:饮停胸胁,脉络受阻,肺气郁滞。    ;治法:泻肺祛饮。代表方:椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。三方均为攻逐水饮之剂。椒目瓜蒌汤主在
  泻肺降气化痰;十枣汤和控涎丹攻逐水饮,用于形体壮实,积饮量多者。
  常用药:葶苈子,桑白皮泻肺逐饮;苏子,瓜蒌皮、杏仁、枳壳降气化痰;川椒目、苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮,车前子利水导饮;甘遂、大戟、芫花攻逐水饮。
  如用十枣汤或控涎丹峻下逐水,剂量均从小量递增,一般连服3—5日,必要时停二日再服。必须注意顾护胃气,中病即止,如药后呕吐,腹痛,腹泻过剧,应减量或停服:
  痰浊偏盛,胸部满闷,舌苔浊腻者,加薤白、杏仁;如水饮久停难去,胸胁支满,弱,食少者,加桂枝,白术,甘草等通阳健脾化饮,不宜再子峻攻;若见络气不和之候,
  同时配合理气和络之剂,以冀气行水行。
  3.络气不和证胸胁疼痛,如灼如刺,胸闷不舒,呼吸不畅,可见病侧胸廓变形,舌苔薄,质黯,脉弦。证机概要:饮邪久郁,气机不利,络脉痹阻。
  或有闷咳,甚则迁延,经久不已,阴雨更下篇  各论  第六章  气血津液病证
  治法:理气和络。
  代表方:香附旋覆花汤加减。本方功能理气化饮和络,用于咳嗽痰少属络脉痹阻者。
  常用药:旋覆花,苏子降气化痰;柴胡,香附,枳壳疏肝埋气解郁;郁金,延胡索利气通络;当归须、赤芍,沉香行瘀通络。
  痰气郁阻,胸闷苔腻者,加瓜蒌、枳壳豁痰开痹;久痛人络,痛势如刺者,加桃仁、红花、乳香、没药以行气活血和络;饮留不净者,胁痛迁延,经久不已,可加通草,路路通、
  冬瓜皮等以祛饮通络。
  4.阴虚内热证
  咳呛时作,咯吐少量黏痰,口干咽燥,或午后潮热,颧红,心烦,手足心热,盗汗伴胸胁闷痛,病久不复,形体消瘦,舌质偏红,少苔,脉小数。
  证机概要:饮阻气郁,化热伤阴,阴虚肺燥。
  治法:滋阴清热。
  代表方:沙参麦冬汤合泻白散加减。前方清肺润燥养阴生津,用于干咳,痰少
  ,舌质红;后方清肺降火,用于咳呛气逆,肌肤蒸热。
  常用药:沙参,麦冬、玉竹、白芍、天花粉养阴生津;桑白皮,桑叶、地骨皮、甘草清
  肺降火止咳。
  阴虚内热,潮热显著,可加鳖甲、功劳叶以清虚热;虚热灼津为痰,肺失宣肃而见咳嗽,可加百部、川贝母;痰阻气滞,络脉失畅,见胸胁闷痛,酌加瓜蒌皮,枳壳、广郁金、丝瓜络;  日久积液未尽,加牡蛎、泽泻利水化饮;兼有神疲,气短,易汗,面色咣白者,酌加太子参、黄芪、五味子益气敛液。本证须防迁延日久,趋向劳损之途。
  (三)溢饮
  多因外感风寒,玄府闭塞,以致肺脾输布失职,水饮流溢四肢肌肉,寒水相杂为患。如宿有寒饮,复加外寒客表而致者,多属表里俱寒;若饮邪化热,可见饮溢体表而热郁于里之
  候。
  表寒里饮证
  身体沉重而疼痛,不渴,苔白,脉弦紧。
  甚则肢体浮肿,恶寒,尤汗,或有咳喘,痰多白沫,胸闷,干呕
  泛流肢体。
  代表方:小青龙汤加减。本方发表散寒,温肺化饮,用于表寒里饮所致的恶寒发热,五四肢沉重,甚则肢体微肿者。常用药:麻黄、桂枝解表散寒;半夏、干姜,细辛温化寒饮;五味子温敛肺气;白芍、炙甘草甘缓和中,缓和麻、桂卒散太过。
  表寒外束,内有郁热,伴有发热,烦躁,苔白而兼黄,加石膏以清泄内热;若表寒之象已不著者,改用大青龙汤以发表清里;水饮内聚而见肢体浮肿明显,尿少者,可配茯苓、猪苓、泽泻;饮邪犯肺,喘息痰鸣不得卧者,加杏仁、射干、葶苈子。
  (四)支饮
  多由受寒饮冷,饮邪留伏,或因久咳致喘,迁延反复伤肺,肺气不能布津,阳虚不运,饮邪留伏,支撑胸膈,上逆迫肺。此证多呈发作性,在感寒触发之时,以邪实为主,缓解期
  以正虚为主。
  1.寒饮伏肺证
  咳逆喘满不得卧,痰吐白沫量多,经久不愈,素伏而不作,遇寒即发,发则寒热,背痛,腰痛,腻,脉弦紧。
  证机概要:寒饮伏肺,遇感引动,肺失宣降。
  治法:宣肺化饮。
  天冷受寒加重,甚至引起面浮跗肿。或平目泣自出,身体振振困动。舌苔白滑或白
  代表方:小青龙汤加减。本方有温里发表之功,用于支饮遇寒触发,表寒里饮之证。
  常用药:麻黄,桂枝、千姜,细辛温肺散寒化饮;半夏,厚朴、苏子、杏仁、甘草化痰利气;伍人五味子温敛肺气。
  无寒热、身痛等表证,见动则喘甚,易汗,为肺气已虚,可改用苓甘五味姜辛汤,不宜再用麻黄,桂枝表散。若饮多寒少,外无表证,喘咳痰稀或不得息,胸满气逆,可用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子以泻肺通饮。饮邪壅实,咳逆喘急,胸痛烦闷,加甘遂、大戟峻逐水饮,以缓其急。
  邪实正虚,饮郁化热,喘满胸闷,心下痞坚,烦渴,面色黧黑,苔黄而腻,脉沉紧,或经吐下而不愈者,当行水散结,补虚清热,用木防己汤加减。水邪结实者,去石膏加茯苓、芒硝导水破结。若痰饮久郁化为痰热,伤及阴津,咳喘咯痰稠厚,口干咽燥,舌红少津:脉细滑数,用麦门冬汤加瓜蒌、川贝母、木防己,海蛤粉养肺生津,清化痰热。
  2.脾肾阳虚证
  喘促动则为甚,心悸,气短拘急不仁,脐下动悸,小便不利润或腻,脉沉细而滑。
  或咳而气