第 87 节
作者:辩论      更新:2024-01-16 22:40      字数:4829
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  '临证备要'
  1.癌病治疗中的攻补关系:本病患者就诊多属中晚期,本虚标实突出,患者局部有有形之包块,治疗时多用活血化瘀,化痰散结,理气行气之法;另一方面,多有脏腑阴阳气血之不足,故补益气血阴阳,扶正以抗邪,也实属必要。临证可根据病情采用先攻后补,或先补后攻,或攻补兼施等方法。同时,应把顾护胃气的指导思想贯穿于治疗的始终,以期调理脾胃,滋养气血生化之源,扶助正气。
  2.关于配合西医治疗:中医药配合手术、化疗、放疗治疗癌症,有提高疗效,或减毒增效的作用。①癌症患者手术后,常出现一些全身症状,如发热、盗汗或自汗、纳差、神疲乏力等。中药可补气生血,使免疫功能尽快恢复,同时又有直接的抗癌作用。因此,加用中药可使机体较快恢复,预防和控制由于手术所致的对癌细胞的刺激增殖作用。常以健脾益气,滋阴养血为治法,代表方如参苓白术散,八珍汤、十全大补汤,六味地黄丸等。②癌病放化疗的患者,常出现消化障碍、骨髓抑制,机体衰弱及炎症反应等毒副反应,中医辨证分型以阴虚毒热、气血损伤、脾胃虚弱、肝肾亏虚等为常见,常用治法为清热解毒、生津润燥、补益气血、健脾和胃、滋补肝肾,代表方如黄连解毒汤、沙参麦冬汤、圣愈汤,香砂六君子汤、左归丸、右归丸等。
  3.关于抗癌中药的应用:经过现代药理及临床研究筛选出的一些具有抗肿瘤作用的中药,可以在辨证论治的基本上配伍使用,以期提高疗效。如清热解毒类的白花蛇舌草,半边莲、半枝莲,藤梨根,龙葵、蚤休、蒲公英、野菊花,苦参、青黛等;活血化瘀类的莪术、三棱、丹参、桃仁、穿山甲、鬼箭羽,大黄、紫草,延胡索.郁金等;化痰散结类的瓜蒌、贝母,南星,半夏、杏仁,百部.马兜铃、海蛤壳、牡蛎、海藻等;利水渗湿类的猪苓、泽泻、防己、土茯苓、瞿麦,菝葜,萆藓等。特别是虫类攻毒药的应用,其抗癌祛毒作用应予重视,如蟾皮、蜈蚣、蜂房,全蝎、土鳖虫、蜣螂等,可辨证选用。
  '医案选读'
  各论  第六章  气血津液病证
  气与血是人体生命活动的动力源泉,又是脏腑功能活动的产物。脏腑的生理现象、病理变化,均以气血为重要的物质基础。津液是人体正常水液的总称,也是维持人体生理活动的重要物质。津液代谢失常多继发于脏腑病变,而它又会反过来加重脏腑病变,使病情进一步发展。气血津液的运行失常或生成不足,是气血津液病证的基本病机。
  气血津液病证是指在外感或内伤等病因的影响下,引起气,血、津、液的运行失常,输布失度,生成不足,亏损过度,从而导致的一类病证。内科的多种病证均不同程度地与气血津液有关,本章着重讨论病机与气、血、津,液密切关联的病证,包括气机郁滞引起的郁证,血溢脉外引起的血证,水液停聚引起的痰饮,阴津亏耗引起的消渴,津液外泄过度引起的自汗、盗汗,气血阴阳亏虚或气血水湿郁遏引起的内伤发热,气血阴阳亏损,  日久不复引起的虚劳,气虚痰湿偏盛引起的肥胖,以及正虚邪结,气、血,痰、湿、毒蕴结引起的癌病
  等。
  此外,积聚、瘿病亦与气滞、血瘀、痰凝密切有关,章;水肿虽系水液停聚体内所致,但因其病位主要在肾, 但本书按脏腑分类归人肝胆病证一故本书将其列在肾系病证一章。临证应联系互参。
  第一节  郁证
  郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致,以心情抑郁、情绪不宁,胸部满闷、胁肋胀痛或易怒喜哭,或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。
  《内经》无郁证病名,但有关于五气之郁的沦述。如《素问?六元正纪大论》说:  “郁之甚者,治之奈何”,“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”。并还有较多关于情志致郁的论述。如《素问?举痛论》说:“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣”。《灵枢?本神》说:“愁忧者,气闭塞而不行”。《灵枢?本病论》说:“人忧愁思虑即伤心”,“人或恚怒,气逆上而不下,即伤肝也”。《金匮要略?妇人杂病脉证并治》记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证,并观察到这两种病证多发于女性,所提出的治疗方药沿用至今。《诸病源候论?气病诸候?结气候》说:“结气病者,忧思所生也。心有所存,神有所止,气留而不行,故结于内。”指出忧思会导致气机郁结。金元时代,开始比较明确地把郁证作为一个独立的病证加以沦述。如元代《丹溪心法?六郁》已将郁证列为一个专篇,提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说,创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。明代《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。自明代之后,已逐渐把情志之郁作为郁证的主要内容。如《古今医统大全?郁证门》说:  “郁为七情不舒,遂成郁结,既郁之久,变病多端。”《景岳全书?郁证》将情志之郁称为因郁而病,着重论述了怒郁,思郁,忧郁三种郁证的证冶。小临证指南医案?郁》所载的病例,均属情志之郁,治则涉及疏肝理气,苦辛通降、平肝熄风,清心泻火,健脾和胃,活血通络,化痰涤饮,益气养阴等法,用药清新灵活,颇多启发,并且充分注意到精神治疗对郁证具有重要的意义,认为“郁证全在病者能移情易性”。王清任对郁证中血行郁滞的病机作了必要的强调,对于活血化瘀法在治疗郁证中的应用做出了贡献。
  综上可知,郁有广义狭义之分。广义的郁,包括外邪、情志等因素所致的郁在内。狭义的郁,即单指情志不舒为病因的郁。明代以后的医籍中记载的郁证,多单指情志之郁而言。
  根据郁证的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点,主要见于西医学的神经衰弱、癔症及焦虑症等。另外,也见于更年期综合征及反应性精神病。当这些疾病出现郁证的临床表现时,可参考本节辨证论治。
  '病因病机'
  郁证的病因总属情志所伤,发病与肝的关系最为密切,其次涉及心、脾。肝失疏泄、脾失健运、心失所养,脏腑阴阳气血失凋是郁证的主要病机。
  一、病因
  1.情志失调
  七情过极,刺激过于持久,超过机体的凋节能力,导致情志失调,尤以悲忧恼怒最易致病。若恼怒伤肝,肝失条达,气失疏泄,而致肝气郁结。气郁日久化火,则为火郁;气滞血瘀则为血郁;谋虑不遂或忧思过度,久郁伤脾,脾失健运,食滞不消而蕴湿、生痰,化热等,则又可成为食郁、湿郁、痰郁、热郁。
  2.体质因素
  原本肝旺,或体质素弱,复加情志刺激,肝郁抑脾,饮食渐减,生化泛源,  日久必气血不足,心脾失养,或郁火暗耗营血,阴虚火旺,心病及肾,而致心肾阴虚。如《杂病源流犀烛?诸郁源流》所说:  “诸郁,脏气病也,其源本于思虑过深,更兼脏气弱,故六郁之病生焉。”
  二、病机
  郁证成因主要为七情所伤,情志不遂,或郁怒伤肝,导致肝气郁结而为病,故病位主要在肝,但可涉及心、脾,肾。肝喜条达而主疏泄,长期肝郁不解,情怀不畅,肝失疏泄,可引起五脏气血失调。肝气郁结,横逆乘上,则出现肝脾失和之证。肝郁化火,可致心火偏亢。忧思伤脾,思则气结,既可导致气郁生痰,又可因生化无源,气血不足,而形成心脾两虚或心神失养之证。更有甚者,肝郁化火,火郁伤阴,心失所养,肾阴被耗,还可出现阴虚火旺或心肾阴虚之证。由于本病始于肝失条达,疏泄失常,故以气机郁滞不畅为先。气郁则湿不化,湿郁则生而致痰气郁结;气郁日久,由气及血而致血郁,又可进而化火等,但均以气机郁滞为病理基础。
  病理性质初起多实,日久转虚或虚实夹杂。本病虽以气、血、湿、痰,火、食六郁邪实为主,但病延日久则易由实转虚,或因火郁伤阴而导致阴虚火旺,心肾阴虚之证;或因脾伤气血生化不足,心神失养,而导致心脾两虚之证。如《类证治裁?郁证》说:  “七情内起之
  郁,始而伤气,继必及血,终乃成劳。”
  本病虽然预后一般良好,但必须重视情志调护,避免精神刺激,防其病情反复波动延难愈。
  '诊查要点'
  一、诊断要点
  1.以忧郁不畅,情绪不宁,胸胁胀满疼痛为主要临床表现,或有易怒易哭,或有咽中如有炙脔,吞之不下,咯之不出的特殊症状。
  2.患者大多数有忧愁,焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。
  3.多发于青中年女性。无其它病证的症状及体征。
  二、病证鉴别
  1.郁证梅核气与虚火喉痹
  梅核气多见于青中年女性,因情志抑邰而起病,  自觉咽中有物梗塞,但无咽痛及吞咽困难,咽中梗塞的感觉与情绪波动有关,在心情愉快,工作繁忙时,症状可减轻或消失,而当心情抑郁或注意力集中于咽部时,则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多,多因感冒,长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发,咽部除有异物感外,尚觉咽干、灼热、咽痒,咽部症状与情绪无关,但过度辛劳或感受外邪则易加剧。
  2.郁证梅核气与噎膈
  梅核气应当与噎膈相鉴别。梅核气的诊断要点如上所述。噎膈多见于中老年人,男性居多,梗塞的感觉主要在胸骨后的部位,吞咽因难的程度日渐加重,作食管检查常有异常发现。
  3.郁证脏躁与癫证
  脏躁多发于青中年妇女,在精神因素的刺激下呈间歇性发作,在不发作时可如常人。而癫证则多发于青壮年,男女发病率无显著差别,病程迁延,心神失常的症状极少自行缓解。
  三、相关检查
  结合病情作相关的检查,常无异常发现。如以咽部症状为主要表现时,需作咽部的检查。有吞之不下,咯之不出的症状时,可作食道的x线及内窥镜检查。脏躁的临床表现与西医的癔症关系密切,主要需与精神分裂症相鉴别,后者具有思维障碍、知觉障碍和性格改变等症状,如被控制感,被洞悉感,幻听,原发性妄想等。
  '辨证论治'
  一、辨证要点
  1.辨明受病脏腑与六郁
  郁证的发生主要为肝失疏泄,脾失健运,心失所养,应依据临床症状,辨明其受病脏腑侧重之差异。郁证以气郁为主要病变,但在治疗时应辨清六郁。一般说来,气郁、血郁、火郁主要关系于肝;食郁、湿郁,痰郁主要关系于脾;而虚证则与心的关系最为密切。
  2.辨别证候虚实
  实证病程较短,表现精神抑郁,胸胁胀痛,咽中梗塞,时欲太息,脉弦或滑;虚证则病已久延,症见精神不振,心神不宁,心慌,虚烦不寐,悲忧善哭。
  二、治疗原则
  理气开郁,凋畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。正如《医方论?越鞠丸》方解中说:“凡郁病必先气病,气得疏通,郁于何有?”对于实证,首当理气开郁,并应根据是否兼有血瘀,火郁、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火,祛痰、化湿、消食等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之,或养心安神,或补益心脾,或滋养肝肾。对于虚实夹杂者,则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。
  三、证治分类
  1.肝气郁结证
  精神抑郁,情绪不宁,胸部满闷,胁肋胀痛,痛无定处,脘闷嗳气,不思饮食,大便不调,苔薄腻,脉弦。
  证机概要:肝郁气滞,脾胃失和。
  治法:疏肝解郁,理气畅中。
  代表方:柴胡疏肝散加减。本方具有疏肝理气,活血止痛的功效,适用于肝郁不舒之
  常用药:柴胡,香附,枳壳、陈皮疏肝解郁,理气畅中;郁金,青皮、苏梗、合欢皮调
  气解郁;川芎理气活血;芍药、甘草柔肝缓急。
  肝气犯胃,胃失和降,而见嗳气频作,脘闷不舒者,可加旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆;兼有食滞腹胀者,可加神曲、麦芽.山楂、鸡内金消食化滞;肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者,可加苍术、厚朴、茯苓,乌药健脾化湿,理气止痛;兼有血瘀而见胸胁刺痛,舌质有瘀点瘀斑,可加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。
  2.气郁化火证性情急躁易怒,胸胁胀满,口苦而干,或头痛,‘目赤,耳鸣,或嘈杂吞酸,大便秘结,舌质红,苔黄,脉弦数。
  证机概要:肝郁化火,横逆犯胃。
  治法:疏肝