第 53 节
作者:辩论      更新:2024-01-16 22:40      字数:4873
  空腹血糖60吨%。此撅血眩晕,予通经逐瘀汤加减。
  桃仁10g  红花12g  赤芍10g  穿山甲6g  皂刺6g  连翘6g  地龙9g  柴胡3g  霍香6g 炒枣仁24g
  每日煎服1剂,服3剂后头晕大为减轻,服5剂后头晕已停止发作,服14剂后基本治
  愈。
  (田元祥等编著.内科疾病名家验案评析?神经系疾病分册?王占玺医案.中国中医药出版社.2000)
  '文献摘要'
  《灵枢?海沦》:  “脑为髓之海,其输上在于其盖,下在风府。……髓海有余,则轻劲多自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”
  《丹溪心法?头眩》:“头眩,痰夹气虚并火,治痰为主,兼补气药及降火药。无痰则不作
  痰因火动。”
  《景岳全书?眩运》:“丹溪则曰无痰不能作眩,当以治痰为主,而兼用它药。余则曰无虚
  不能作眩,当以治虚为主,而酌兼其标。”
  《证治汇补?卷之四》:  “以肝上连目系而应于风,故眩为肝风,然亦有因火,因痰、因虚,因暑,因湿者。”
  第七节  中    风
  中风是以卒然昏仆,不省人事,半身不遂,口眼喁斜,语言不利为主症的病证。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼喁斜等症状。
  由于本病发生突然,起病急骤,“如矢石之中的,若暴风之疾速。”临床见症不一,变化多端而速疾,有晕仆、抽搐,与自然界“风性善行而数变”的特征相似,故古代医家取类比象而名之为“中风”;又因其发病突然,亦称之为“卒中”。至于《伤寒论》所说之“中风”,乃外感病中的太阳表虚之证,与本节所述不可混淆。
  《内经》中没有中风的病名,但有关中风的论述较详。在病名方面,依据症状表现和发病阶段不同而有不同的名称:如在卒中昏迷期间称为仆击,大厥、薄厥;半身不遂者则有偏枯,偏风、身偏不用,风痱等病名。在病因方面,认识到感受外邪,烦劳暴怒可以诱发本病。如《灵枢?刺节真邪》篇云:  “虚邪偏客于身半,其人深,内居营卫,营卫稍衰则真气去,邪气独留,发为偏枯。”  《素问?生气通天论》云:  “阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”《素问?凋经论》云:“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死,气复返则生,不返则死。”此外,还认识到本病的发生与体质、饮食有密切的关系。如《素问?通评虚实论》曾经明确指出:  “……仆击,偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。”这些论述验之于临床,基本是正确的。
  在《内经》理论指导下,历代医家对中风的病因和治法作了进一步的探讨和发挥。大体可划分为两个阶段。在唐宋以前,以“外风”学说为主,多从“内虚邪中”立论。如《灵枢》所说“真气去,邪气独留”;东汉?张仲景认为“络脉空虚”,风邪人中是本病发生的主因,并以邪中深浅、病情轻重而分为中经中络、中脏中腑。在治疗上,主要以疏风散邪,扶助正气为法,《千金方》小续命汤和《素问病机气宜保命集》大秦艽汤,均为代表方。唐宋以后,特别是金元时期,突出以“内风”立论,是中风病因学说的一大转折。如张元素认为病因是热,他说:“风本生于热,以热为本,以风为标。”刘河间则主“心火暴盛”。李东垣认为属“正气自虚”。《医学发明?中风有三》说:“中风者,非外来风邪,乃本气自病也。凡人年逾四旬,多有此疾。”朱丹溪主张“湿痰生热”,《丹溪心法?沦中风》指出:“东南之人,有风病者,非风也,皆湿土生痰,痰生热,热生风也”。元代王履提出“真中”、“类中”病名。《医经溯洄集?中风辨》指出:“因于风者,真中风也;因于火、因于气,因于湿者,类中风,而非中风也。”其后,明代张景岳认为本病与外风无关,而倡导“非风”之说,并提出“内伤积损”的论点。《景岳全书?非风》言:“非风一症,即时人所谓中风症也。此症多见卒倒,卒倒多由昏愦,本皆内伤积损颓败而然,原非外感风寒所致”。同代医家李中梓将中风中脏腑明确分为闭,脱二证。至清代叶天士始明确以“内风”立论,《临证指南医案?中风》进一步阐明了“精血衰耗,水不涵木……肝阳偏亢,内风寸起”的发病机理,并提出滋液熄风,补阴潜阳,以及开闭、固脱等法。王清任指出中风半身不遂,偏身麻木是由于“气虚血瘀”所致,立补阳还五汤治疗偏瘫,至今仍为临床常用。近代医家张伯龙、张山雷等总
  下篇  各论  第四章  肝胆病证
  结前人经验,进一步探讨发病机理,认识到本病的发生主要在于肝阳化风,气血并逆,直冲犯脑。至此对中风的病因病机和治法认识渐趋深化。
  根据中风的临床表现特征,西医学中的急性脑血管疾病与之相近,包括缺血性中风和出血性中风,它如短暂性脑缺血发作、局限性脑梗塞、原发性脑出血和蛛网膜下腔出血等,均可参照本节进行辨证论治。
  '病因病机'
  本病多是在内伤积损的基础上,复因劳逸失度、情志不遂、饮酒饱食或外邪侵袭等触引起脏腑阴阳失调,血随气逆,肝阳暴张,内风旋动,夹痰夹火,横窜经脉,蒙蔽神从而发生卒然昏仆,半身不遂诸症。
  一、病因
  Ⅱ.内伤积损
  素体阴亏血虚,阳盛火旺,风火易炽,或年老体衰,肝肾阴虚,肝阳偏亢,复因将息失宜,致使阴虚阳亢,气血上逆,上蒙神窍,突发本病。正如《景岳全书?非风》说:“卒倒多有昏愦,本皆内伤积损颓败而然”。
  2.劳欲过度
  《素问?生气通天论》说:“阳气者,烦劳则张。”烦劳过度,耗气伤阴,易使阳气暴张,引动风阳上旋,气血上逆,壅阻清窍;纵欲过度,房事不节,亦能引动心火,耗伤肾水,水不制火,则阳亢风动。
  3.饮食不节
  嗜食肥甘厚味,丰香炙博之物,或饮酒过度,致使脾失健运,聚湿生痰,痰湿生热,热极生风,终致风火痰热内盛,窜犯络脉,上阻清窍。此即《丹溪心法?论中风》所言:“湿土生痰,痰生热,热生风也。”
  4.情志所伤
  五志过极,心火暴甚,可引动内风而发卒中,其中以郁怒伤肝为多。平素忧郁恼怒,情志不畅,肝气不舒,气郁化火,则肝阳暴亢,引动心火,气血上冲于脑,神窍闭阻,遂致卒倒无知。或长期烦劳过度,精神紧张,虚火内燔,阴精暗耗,  日久导致肝肾阴虚,阳亢风动。此外,素体阳盛,心肝火旺之青壮年,亦有遇怫郁而阳亢化风,以致突然发病者。
  5.气虚邪中
  气血不足,脉络空虚,尤其在气候突变之际,风邪乘虚人中,气血痹阻,或痰湿素盛,形盛气衰,外风引动内风,痰湿闭阻经络,而致喁僻不遂。
  二、病机
  中风的形成虽有上述各种原因,但其基本病机总属阴阳失调,气血逆乱。病位在心脑,与肝肾密切相关。《素问?脉要精微论》说:“头者,精明之府。”李时珍在《本草纲目》中亦指出脑为“元神之府”。“精明”,“元神”均指主宰精神意识思维活动功能而言,因此可以认
  中医内科学
  为神明为心脑所主。病理基础则为肝肾阴虚。因肝肾之阴下虚,则肝阳易于上亢,复加饮食起居不当,情志刺激或感受外邪,气血上冲于脑,神窍闭阻,故卒然昏仆,不省人事。病理因素主要为风,火,痰、瘀,其形成与脏腑功能失调有关。如肝肾阴虚,阳亢化火生风,或五志化火动风。脾失健运,痰浊内生,或火热炼液为痰。暴怒血菀于上,或气虚无力推动,皆可致瘀血停滞。四者之间可互相影响或兼见同病,如风火相煽,痰瘀互结等。严重时风阳痰火与气血阻于脑窍,横窜经络,出现昏仆、失语,喁僻不遂。    ?
  病理性质多属本虚标实。肝肾阴虚,气血衰少为致病之本,风、火、痰、气、瘀为发病之标,两者可互为因果。发病之初,邪气鸱张,风阳痰火炽盛,气血上菀,故以标实为主;如病情剧变,在病邪的猛烈攻击下,正气急速溃败,可以正虚为主,甚则出现正气虚脱。后期因正气未复而邪气独留,可留后遗症。
  由于病位浅深、病情轻重的不同,又有中经络和中脏腑之别。轻者中经络,重者中脏腑。若肝风夹痰,横窜经络,血脉瘀阻,气血不能濡养机体,则见中经络之证,表现为半身不遂,口眼歪斜,不伴神志障碍;若风阳痰火蒙蔽神窍,气血逆乱,上冲于脑,则见中脏腑重证,络损血溢。瘀阻脑络,而致卒然昏倒,不省人事。因邪正虚实的不同,而有闭脱之分及由闭转脱的演变,闭证之中腑者,因肝阳暴亢或痰热腑实,风痰上扰,见喁僻不遂,神志欠清,大便不通;中脏者,风阳痰火内闭神窍,脑络瘀阻,则见昏仆,不省人事,肢体拘急等闭证。因于痰火瘀热者,为阳闭;因于痰浊瘀阻者为阴闭。若风阳痰火炽盛,进一步耗灼阴精,阴虚及阳,阴竭阳亡,阴阳离决,则出现脱证,表现为口开目合,手撒肢冷,气息微弱等虚脱症状。由此可见,中风的发生,病机虽然复杂,但归纳起来不外虚(阴虚、血虚),火(肝火,心火),风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰),气(气逆、气滞)、血(血瘀)六端。
  恢复期因气血失凋,血脉不畅而后遗经络形证。中脏腑者病情危重,但经积极抢救治疗,往往可使病人脱离危险,神志渐趋清醒,但因肝肾阴虚,气血亏损未复,风、火、痰,瘀之邪留滞经络,气血运行不畅,而仍留有半身不遂,  口歪或不语等后遗症,一般恢复较难。
  '诊查要点'
  一、诊断依据
  1.具有突然昏仆,不省人事,半身不遂,偏身麻木,  口眼歪斜,言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕,偏身麻木,口眼歪斜,半身不遂等。
  2.多急性起病,好发于40岁以上年龄。
  3.发病之前多有头晕,头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。
  4.常有眩晕,头痛、心悸等病史,病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。
  二、病证鉴别
  1.中风与口僻口僻俗称吊线风,主要症状是口眼歪斜,但常伴耳后疼痛,口角流涎,言语不清,而无半
  第四章  肝胆病证
  身不遂或神志障碍等表现,多因正气不足,风邪人脉络,气血痹阻所致,不同年龄均可罹患。
  2.中风与厥证
  厥证也有突然昏仆、不省人事之表现,——般而言,厥证神昏时间短暂,发作时常伴有四肢逆冷,移时多可自行苏醒,醒后无半身不遂、口眼喁斜,言语不利等表现。
  3.中风与痉证
  痉证以四肢抽搐、项背强直,甚至角弓反张为主症,发病时也可伴有神昏,需与中风闭证相鉴别,但痉证之神昏多出现在抽搐之后,而中风患者多在起病时即有神昏,而后可以出现抽搐。痉证抽搐时间长,中风抽搐时间短。痉证患者无牛身不遂、口眼喁斜等症状。
  4.中风与痿证
  痒旺可以有肢体瘫痪,活动无力等类似中风之表现;中风后半身不遂日久不能恢复者,刃;可址肌肉瘦削,筋脉弛缓,两者应予以区别:但痿证一般起病缓慢,以双下肢瘫痪或四肢瘫焕,或肌肉萎缩,筋惕肉困为多见;而中风的肢体瘫痪多起病急骤,且以偏瘫不遂为主。痿证起病时五神昏,中风则常有不同程度的神昏,
  5。中风与痼证
  晌让发汗寸起病急骤,突然昏仆倒地。  勺中风相似、但癇证为阵发性神志异常的疾病,卒发仆地寸常门中作声,如猪羊啼叫,四肢频抽而口吐白沫;中风则仆地无声,一般五四肢抽搐及U吐涎沫的表现.痢证之神昏多为时短暂,移寸可自行为;醒?醒后一如常人,但可再发;中风患者昏仆倒地,其神昏症状严重,持续时间长,难以自行苏醒,需及时治疗方可逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、口眼喁斜等症,亦与痼证不同。
  、相关检查
  小风与西医急性脑血管病相近,临床可作脑脊液、眼底及CT、MRI等检查。短暂性脑缺血发作检查尢明显异常。局限性脑梗塞,患者脑脊液压力不高,常见在正常范围,蛋白质含量呵高。头颅CT和MKI可显示梗塞区;;出血性中风在起病后1周CT能正确诊断大脑内直径在'厘米或更大的血肿,对于脑千内小的血肿或血块已变为和脑组织等密度时,M刚的诊断比C1,可靠。原发性蛛网膜下腔出血主要原因为动脉瘤破裂和动静脉血管畸形,早期CT扪描,  n/显示破裂附近脑池或脑裂内有无疑血块,脑内或硬膜下血肿及是否合并脑出血。MHI肘原发性蛛网膜下腔出血的诊断并不可靠,无CT条件下,可谨慎进行脑脊液检查。
  '辨证论治'
  、辨证要点
  1.辨中经络