第 22 节
作者:辩论      更新:2024-01-16 22:40      字数:5221
  不足则志不宁
  终日惕惕,胆怯心悸—心胆气虚,神魂不安
  伴气短自汗,倦怠乏力,小便清长,舌淡,脉弦细—心胆气虚之征
  证机概要——心胆虚怯,心神失养,神魂不安
  治法——益气镇惊,安神定志
  代表方——安神定志丸合酸枣仁汤
  前方重于镇惊安神,用于心烦不宁,气短自汗,倦怠乏力之证
  后方偏于养血清热除烦,用于虚烦不寐,终日惕惕,触事易惊之症
  常用药——       人参—益心胆之气——甘草
  安神  茯神、远志—化痰宁心——茯苓    酸
  定志  龙齿、石菖蒲—镇惊开窍宁神      枣
  丸    养肝、安神、宁心——酸枣仁          仁
  泻热除烦——知母                汤
  调血安神——川芎
  现代药理——小鼠抖笼法实验证明,酸枣仁汤水煎剂灌胃给药,具有显著的镇
  静催眠作用。其对人有镇静催眠作用,能抑制过度亢进和兴奋的
  神经细胞,使长期处在紧张或紊乱状态下的皮质细胞获得充分的
  休息和调节,从而使兴奋和抑制过程恢复平衡。
  加减——①心肝血虚,惊悸汗出—重用人参,加白芍、当归、黄芪
  ②肝不疏土(胸闷,善太息,纳呆腹胀)—柴胡、陈皮、山药、白术
  ③心悸甚,惊悸不安—生龙牡、朱砂、珍珠母
  备用方——高枕无忧散(《辨证录》):用于心虚胆怯而兼虚火躁扰:心烦不眠,
  心悸气短,梦多纷纭,口苦苔黄者。
  温胆汤—复少阳胆经温和生发之气
  人参、麦冬—益心经耗伤之阴
  龙眼肉、炒枣仁—养心安神
  石膏—清肺以制虚火
  临证参考——本症为心胆气虚,益气常须健脾,故非气阴两虚者,滋阴之药应
  慎用,以免腻脾。知母镇静作用琐谈(胡建华):知母不仅清热,
  还有非常好的镇静作用,这是我从前人的经验和自己的临床体会得
  出的体会。试举张仲景的方剂为例:酸枣仁汤用酸枣仁合知母治疗
  虚烦不眠,取其滋阴养心安神;百合知母汤治疗百合病“如有神灵”,
  用以养阴清热镇静。我在临床上治疗精神分裂症、狂躁不宁、毁物伤人,头痛不寐,常用甘麦大枣汤加生铁落、石菖蒲、远志、生南星等,并重用知母、大黄以养心开窍,泻火宁神,可获一定的疗效。此外,在治疗神经官能症、三叉神经痛等并病时,见失眠、恐惧、头痛,烦躁之症,均可结合辨证施治,采用知母治之。
  名老中医经验
  1.活血祛瘀治疗不寐(巫百康)不寐,可分虚实两端论治。虚,多见阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚;实,常见肝郁化火,痰热内扰。但血瘀不寐者临床亦非鲜见,尤其是长年不寐,久治未效者,常为血瘀所致。依据古训“顽疾多瘀血”的观点,可从瘀论治,以血府逐瘀汤加减治疗:丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花、枳实、生地、牛膝、柴胡、龙牡、玄参、合欢皮、甘草。或加地龙、路路通。
  2.加味半夏汤治疗不寐(曾绍裘)  法半夏12  高粱米30  夏枯草10  百合30  酸枣仁(炒)10  紫苏叶10。组方义理,系以《内经》半夏汤为准绳。不寐之主要病机为阴阳盛衰,升降出入失调。半夏固有和胃化痰之功,但在此方中主要作用是交通阴阳,使阳入于阴而寐,半夏汤之秫米,即今日之高粱,其汁浆稠润甘缓,不仅能调半夏之辛烈,且据《本草纲目》记载,犹能治阳盛阴虚、夜不得寐,取其利阴气而利大肠,大肠利则阳不甚矣。加夏枯草、枣仁,自命为“二合汤”。盖夏枯草配半夏名“不睡方”。考夏枯草禀纯阳之气,补厥阴血脉,能以阴治阳。肝藏血、藏魂,肝血既足,肝阳不亢,则肝魂自守,自然能寐。再加百合、苏叶,自命为三合汤。张志聪《侣山堂类辨》曰:“见百合花朝开夜合,紫苏叶朝挺暮垂,因牾草木之性,感天地之气而为合开者也。”
  3.清镇汤治疗失眠(魏善初)  胡黄连、盐黄柏、旱莲草、淡竹叶、川贝母、龙眼肉、茯神、石菖蒲、远志肉、生龙齿、煅牡蛎、生黄芪、北沙参、甘草。根据失眠得发病机理,其治则可概括为清、镇、潜、补四法。清法——清热凉血、清热泻火、清热化痰,针对痰热内扰而设;常用药物:黄连、黄柏、旱莲草、淡竹叶、灯心草等。镇——镇静,神不安则不寐,镇惊安神与清法配伍也是常用之治法。常用龙眼肉、茯神、枣仁、石菖蒲、远志。潜——潜阳:阳热上亢;降逆:虚热上扰。龙骨、牡蛎。补——滋阴补血。黄芪、当归、白芍、熟地、沙参。
  4.失眠便方(赵金铎)
  (1)酸枣仁15…30  麦冬9  五味子5  主治:心肾不交,水火不济,五心烦热,夜难成眠,舌质红绛,脉弦细数。
  (2)酸枣仁15…30  生地12   五味子9  。主治:气阴不足,夜寐不安,舌红少津,脉弦细数。
  (3)酸枣仁15…30  半夏9  五味子5  主治:心气不足,痰热内扰,失眠惊悸,口干粘腻,舌苔白腻,脉象弦滑。
  专病专方
  1.参味合剂  太子参12  酸枣仁12  五味子6。服用15天为一疗程。第一疗程常用本方为基本方,辨证加味,作汤剂。每日30 (含生药太子参、酸枣仁4,北五味子2),分2…3次服。功用:益气养血安神。现代药理:太子参、五味子均有强壮作用,能振奋衰弱功能,提高大脑皮层的工作能力,促进基础代谢及组织呼吸,消除疲乏。酸枣仁有较好的镇静催眠作用,能加强中枢神经的内抑制能力。三者配伍,能改善大脑皮层功能,平衡兴奋与抑制功能。
  2.镇心安神汤  生龙牡、炒枣仁、夜交藤各30  朱茯苓12  合欢皮12 。每日1剂,下午或傍晚先服二煎药,头煎药留在睡前服;若早醒者,入睡前服头煎药,二煎药等醒来后续服。以3天为一疗程。功用:镇心安神。现代药理:本方选用炒枣仁,其水溶性成分有镇静作用。丹参,动物实验证明也有镇静作用。茯苓煎剂动物实验证实有明显的镇静作用。朱砂药理实验证明能降低大脑中枢神经兴奋性而有镇静作用。
  3.安神补心汤  丹参、石菖蒲、五味子、合欢皮、旱莲草、女贞子、生地各10,夜交藤15  珍珠母30。功用:养心安神。药理研究:本方主要有抑制中枢、镇静、催眠,改善智力活动等作用。抑制中枢:丹参对中枢神经系统有抑制作用。适当剂量的五味子口服,可使大脑皮层兴奋过程和抑制过程趋于平衡,并能促进其神经活动正常化。镇静、催眠:安神补心丸组成药多有滋阴补血、养心安神作用。主要丹参能增强氯丙嗪、水合氯醛、阿米妥钠、环己烯巴比妥钠等的催眠作用;石菖蒲水煎剂对小鼠也有镇静作用,能减少自发活动,增加戊巴比妥的催眠作用;口服地黄水煎膏剂,能对戊巴比妥钠的催眠效应产生协调作用。改善智力活动:提高工作效率,还能调节注意力,协调精细动作,灵活性和耐力的活动。
  预防与调摄
  1.重视精神调摄和讲究睡眠卫生:积极进行心理情志调整,克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪,做到喜怒有节,保持精神舒畅,尽量以放松的、顺其自然的心态对待失眠。
  2.注意睡眠卫生:①建立有规律的作息制度,从事适当的体力活动或体育锻炼,增强体质,持之以恒,促进身心健康。②养成良好的睡眠习惯。晚餐要清淡,不宜过饱,更忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动,养成定时就寝的习惯。③注意睡眠环境的安宁,床铺要舒适,卧室光线要柔和,并减少噪声,祛除各种影响睡眠的外在因素。
  第四节    癫        狂
  定义
  癫狂为临床常见的精神失常疾病
  癫病——精神抑郁,表情淡漠,沉默痴呆,语无伦次,静而多喜为特征
  狂病——以精神亢奋,狂躁不安,喧扰不宁,骂詈毁物,动而多怒为特征
  释义
  癫狂病名首见于《内经》,癫病称之为“癫疾”,后世医家有有“呆病”、“花痴”等名。
  因二者在临床症状上不能截然分开,又能相互转化,故以癫狂并称
  流行病学
  本病是精神病中患病率最高的一种,其发病不受性别、文化、地区、种族之影响,多发于青壮年,约半数在20…30岁发病。根据1983年国内12个地区精神疾病微升毫年个 病流行学抽样城乡各500户调查资料,城市居民平均时点患病率为6。06%0 ;农村为3。42%;总患病率(包括已患和未患着)城市为7。11%。农村为4。66%;城市居民明显高于农村。同时发现城市中患病率中;女性高于男性;男/女为1/1。6。
  历史沿革
  1.病因病机
  (1)火邪扰心:《素问?至真要大论》:“诸躁狂越,皆属于火”。阴阳失调:《素问?脉解篇》:“阳尽在上,而阴气从下,下虚上实,故狂癫疾也。”情志所伤:《灵枢?癫狂》:“得之忧饥”,“得之大怒”,“得之有所大喜”。
  (2)《难经?二十难》:“重阴者癫”,“重阳者狂”
  (3)刘河间、朱丹溪认为“主火主痰”:《河间六?书狂越》:“心火旺,肾水衰,乃矢志而狂越“。《丹溪心法?癫狂》:”癫属阴,狂属阳,……大率多因痰结于心胸间”。明?张京岳《京岳全书?杂证谟》也认为狂病多因于火。
  (4)王清任认识到瘀血可致癫狂,《医林改错?癫狂梦醒汤》:“癫狂……乃气血凝滞脑气”。
  2.临床表现
  (1)《灵枢?癫狂》:“癫疾始生,先不乐,头重痛,视举目赤,甚作极,已而烦心”;“狂始发,少卧、不饥,自高贤也,自辩智也,自尊贵也,善骂詈,日夜不休”。《素问?脉要精微论》:“衣被不敛。言语善恶,不避亲疏者,此神明之乱也。”
  (2)明?王肯堂《证治准绳?癫狂痫总论》:“癫者或狂或愚,或歌或笑,或悲或泣,如醉如痴,言语有头无尾,秽洁不知,积年累月不愈”;“狂者病之发时,猖狂刚暴,如伤寒阳明大实发狂,骂詈不避亲疏,甚则登高而歌,弃衣而走,逾垣上屋,非力所能,或与人语所未尝见之事。”
  3.辨证论治
  (1)《素问?逆调论》:“……治之奈何?歧伯曰:夺其食则已。……使之服生铁落为饮”。
  (2)明清医家多主张治疗宜化痰清火,宁心安神:张京岳主张以清火为主,方用抽薪饮、黄连解毒汤、三补丸。医林改错倡活血化瘀治疗本病,创制癫狂梦醒汤治疗癫狂。
  范围
  西医——精神分裂症、躁狂抑郁症
  癫病——精神分裂症抑郁型、单纯型,急抑郁症
  狂病——精神分裂症的紧张性兴奋型、青春型及偏执型、躁狂抑郁症的躁狂型者,以及急性反应性精神病中的反应性兴奋状态大致相当于本病
  病因病机
  一、病因
  1.七情内伤
  恼怒郁愤不解→肝失疏泄→胆气不平,心胆失调→气机失司,心神惑乱→癫病
  肝郁不解→气郁痰结→阻塞心窍→癫病
  情志过激,勃然大怒→引动肝胆木火上升→冲心犯脑→神明失其主宰→狂病
  肝气郁悖,气失畅达→血行淤滞→气滞血瘀,或痰瘀互结→气血不能上荣脑髓                                               →神机失用而发病
  七情本有一定的限度,倘若超出此限度,则为七情内伤,或为重大致病因素,大多数精神分裂症患者在发病之前,具有一定的环境因素,此与现代精神医学认为精神病重要致病因素的环境学说相同。
  2.饮食失节
  嗜食膏粱肥甘厚味→脾胃运化失职→聚湿生痰→郁而化火→上扰心神
  或痰气互结→阻蔽神明;或与瘀血互结→痹阻心窍→均致神志失常而发病
  3.先天不足
  胎儿在母腹中——禀赋异常,或有所大惊→脏气不平,升降失调,阴阳失和→出
  生后有所感触→遭遇情志刺激→气机逆乱,阴阳失调→神机逆乱
  1958年上海地区的一份材料,提示与病人的血缘关系愈近,患病率愈高,比一般人高出6。2倍。国外一份对65个家庭调查中,父母双方均患精神分裂症患者,子女的发病率为35%