第 16 节
作者:做男人挺好的      更新:2022-11-23 12:10      字数:4777
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  麻黄连轺赤小豆汤今天在临床上应用比较广泛,比如说治疗荨(xún)
  麻疹,治疗小儿肾炎等等就是一个比较好用的方子。
  阳明病的湿热发黄证我们就谈完了,在湿热发黄的后面,有一些和发黄相鉴别的证候。
  我们打开126页,看259条,“伤寒发汗已,身目发黄,所以然者,以寒湿在里不解故也,以为不可下也,于寒湿中求之。”这是寒湿发黄,寒湿发黄属于阴黄,因为寒为阴邪,湿为阴邪,寒邪与湿邪相合,更属于阴邪了,所以它属于阴黄,阴黄为什么放到了阳明病篇来讨论?这主要是和湿热发黄相鉴别的,因为都有发黄。
  阴黄的基本病机是寒湿阻遏气机,下面就和湿热发黄一样,湿热发黄是湿热郁阻气机,或者迫使脾之本色外露,或者阻遏肝胆的疏泄,下面的结果都是一样的,只不过它的原因不一样,对于寒湿发黄来说,它的颜色应当是晦暗的,没有光泽的,和湿热发黄的身黄如橘子色相比较,由于这种晦暗没有光泽,属于阴性的颜色,所以后世医家就把它叫做阴黄。
  治疗阴黄,张仲景259条没有提出具体的用方,但他提出了一个原则,就是“于寒湿中求之”,就是在治疗寒湿病的这些方剂中来寻求治疗寒湿发黄的方法和方药。既然是发黄,我们就要用茵陈,如果这个证候是湿大的,湿大于寒,那我们就用茵陈五苓散,以利湿为主,加一味茵陈来退黄。茵陈五苓散治疗湿热发黄的湿大于寒的证候,利湿要用五苓散,有黄的要加治疗黄疸的圣药茵陈,这就是茵陈五苓散。
  如果寒大于湿,这个时候我们考虑用茵陈理中汤或者茵陈四逆汤,仲景所说的“于寒湿中求之”,那就是治疗寒证,治疗湿证的这种证候所用的方子,在这些方子中来寻找它。
  195条,“阳明病,脉迟”,这个脉迟结合后面的症状来看,它是中阳不足,它是主阳虚有寒。在《伤寒论》中的脉迟,可主阴血不足。我们前面曾经谈到过,“尺中迟者,以营气不足血少故也”,可以主阳气不足,我们这里谈的就是“阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷阐,虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也”,因为他中阳不足,“食难用饱”,就是吃饱不能吃饭,“饱则微烦头眩”,因为中阳不足,水谷不化,这就导致了湿邪内郁,饮食停滞。水谷之湿郁,上扰心神,就出现了心烦。湿郁食滞,阻滞气机,就出现了腹满。上扰清阳,就出现了头眩。脾虚,水谷不别,湿邪不能够从小便排泄出去,就出现了小便难。湿郁食滞以后,同样的道理,阻遏气机,或者迫使脾之本色外露,或者迫使胆汁外溢,那当然就可以出现黄疸。但是这个黄疸,是由于湿郁食滞所造成的,所以把它叫做谷疸,我们讲义上那个,病字旁底下一个单纯孤单(瘅)和这个疸字是相通的,所以把它叫做谷疸就是因为饮食停滞,阻遏气机,所造成的这种黄疸叫做谷疸。谷疸放在这里,它也是和湿热发黄相鉴别的。这种饮食停滞是由于中阳不足,运化无力所造成的,所以它也属于阴黄。在治疗上,也应当用温中的方法、化食导滞的方法和袪湿的方法来治疗,温中、化食、导滞、袪湿。
  这样的话,关于阳明病的发黄证我们就谈完了。
  我们主要所学的是湿热发黄的证治,后面提到了寒湿发黄这种阴黄和谷疸发黄的这种阴黄放在这里,是和阳明湿热发黄相鉴别的。
  下面看阳明的血热证。
  “阳明病,口燥,但欲漱水,不欲咽者,此必衄。”这是阳明经脉血分有热,阳明气分有热的话,热迫津液外越就可以出现渴而能饮。我们在讲白虎加人参汤的适应证的时候,提到“大烦渴不解”,“舌上干燥而烦,欲饮水数升者”,那里气分有热的,伤津耗液特别明显,热迫津越,有大汗出,所以他口渴而能饮,可是现在热在血分,热在阴分,热一旦入血分,一旦入阴分,这热邪就是内收内敛,它伤津就不重了,所以他仅仅是口干燥,并不想喝水,“但欲漱水不欲咽”,仅仅是口干燥,更何况热在阴分,热在血分,热蒸阴分的津液,他甚至是根本就一点也不想喝水。由于热在血分,热迫血妄行,就可能会出现鼻衄,为什么出现鼻衄呢?因为阳明经起于鼻子的两旁,所以阳明经热,迫血妄行的话,可能也会出现鼻衄。227条,“脉浮,发热”,是邪在表,“口干,鼻燥”是邪在阳明经,把“脉浮和发热”与“口干和鼻燥”联合起来看,这是邪在阳明经表,这是邪在阳明经脉,邪在阳明经表同样可以有脉浮,同样可以有发热,这就是我们以前曾经提到过的那个葛根汤的适应证之一。
  阳明经表受邪,“能食”提示阳明之腑没有燥结,这是阳明经脉有热,热迫血妄行,那就可能出现鼻衄。
  太阳有表邪,可以通过鼻衄而作解,阳明有热,它不是鼻衄作解,而是热迫血妄行的一个症状表现,这点我们应当区别。太阳有表邪,出现鼻衄,这很有可能是自衄作解的一种变化,随着衄血,头痛身痛减轻了,发烧退了,然后这个衄血随之解除,而阳明经有热出现的鼻衄是热迫血妄行的一种病理表现,它不是自衄作解。
  216条的热入血室证,我们放到少阳病篇最后那个附热入血室证的时候一块讨论。237条的阳明蓄血证,我们已经在阳明实证里头讨论过了。
  257条,是一个自学的条文,这个条文本身并不太重要。还有条也是个自学的条文,这样的话,关于阳明辩证的这部分内容我们就谈完了。
  下面我们看阳明病的辩证论治的辩证。
  看阳明病的辩证,辨中风、辨中寒。“阳明病,若能食,名中风,不能食,名中寒。”太阳是主表的,所以太阳中风和太阳伤寒是以有汗和无汗来区分,阳明胃是主里的,阳明胃也有受纳腐熟水谷的作用,所以阳明中风和阳明中寒是以能食和不能食来分。
  所谓中风和伤寒,后世医家认为这里的中风是阳邪伤阳明,这里的伤寒是中阳不足,寒邪伤中焦。当然阳邪伤于中焦的话,那是有热,有热则消谷善饥,所以他能食,就把它叫做中风;中阳不足,受纳腐熟无权,寒邪伤中焦,他不能食,就把它叫做中寒。不过今天在临床上,阳明中风,阳明中寒在临床辩证的时候,这两个名词已经不怎么用了,所以临床意义并不是太多,我们读过这一条也就可以了。
  191条,“阳明病,若中寒者,不能食”,这是中阳不运,受纳无权的表现;“小便不利”这是中阳不足,清浊不分的表现,能够分清浊,浊者归大肠,清者归膀胱,小便就畅通,现在小便不利就是尿少,这是清浊不分的表现;“手足濈然汗出”,这个濈然汗出,不是热迫津液外越,而是中阳不足,阳不摄阴。中阳不足,阳不摄阴,可以见到手足汗出如流水不断。阳明胃热盛,逼迫津液外越,也可以见到手足汗出如流水不断,这两者在临床症状上就汗出是,手足汗出来说,怎么鉴别?手足汗出是热汗,我们就那是阳明燥热盛,手脚出汗是出冷汗的,那我们说这是中阳不足,阳不摄阴,出冷汗的你摸上去汗都是凉的,出热汗的你摸上去手是热的。“此欲固瘕'jia3'”,固瘕'jia3'是个证候名称,我们讲义上的注释,固瘕'jia3'是因胃中虚冷,水谷不消而结积的病患,其特征为大便初硬后溏,所以大便初硬后溏就叫固瘕'jia3',而现在小便不利,手脚出冷汗,还有不能食,这是将要做固瘕'jia3'的前驱症状,“必大便初硬后溏”。大便初硬后溏的病机我们以前谈到过,因为中阳不足,水湿不运,大便本应当是稀溏的,中阳不足,水湿不运,清浊不分,那大便肯定是稀溏的。可是呢,中阳不足,运化无力,湿浊在肠道停滞过久,初头从阳明燥化,因此它是初头硬,所以初硬后溏正是中阳不足的一种表现。张仲景进一步解释,出现大便初硬后溏的这种病机是“所以然者,以胃中虚冷,水谷不别故也”,之所以出现这种情况是因为胃中虚寒,然后水谷不运,水谷不别,这就造成了这种大便初硬后溏的现象。
  197条大家自己学,226条,也属于自学的条文,因为我们作为一个本科的同学应当留一些条文让大家自己看。
  243条是一个一级重点,所谓一级重点就是我们要求背诵的112条原文之一,“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之,得汤反剧者,属上焦也。”阳明是主受纳水谷的,“食谷欲呕”,当然属于阳明,它属于阳明的什么证候呢?属于阳明胃家虚寒,受纳无权,可是我们以前曾经谈到过“随吃随吐谓之热”,“朝食暮吐,暮食朝吐谓之寒”,为什么说“随吃随吃谓之热”啊?因为火性急,凡是有火热的证候,症状都比较急迫。你看那个火热的下利,里急,突然有便意的时候,不管你是在上课还是在听课,赶快就放下手头的任何活动,必须去卫生间,这是里急的一种表现,这就是火呀,火性急嘛。所以如果是胃热的呕吐,常常是随吃随吐,谓之热。是朝食暮吐,暮食朝吐,早晨吃的油饼晚上吐一口来,还是那个早晨吃的油饼,并没有向下消化;晚上吃的包子,第二天早晨吐出一口来,还是那个包子,当然是嚼碎的包子,还没有消化,这就属于胃寒。
  可是现在,是食谷欲呕,那你说是寒还是热啊,那是不是随吃随吐的胃热的表现啊?应当注意,这是食谷想吐而没有吐出来,这是胃家虚寒,受纳无权的表现,所以用吴茱萸汤来温胃降逆止呕。
  吴茱萸汤这张方子是温胃降逆止呕的很好的一张方子,它的药物组成是吴、姜、大、人。我们学校就有一位同学叫吴江,我给一个班同学上课的时候,我说吴姜大人,全班哄堂大笑,我不知道他们在笑什么。
  他们说,老师,我们这一笑就把这方子给记住了,我们班就有一个同学叫吴江,吴是吴茱萸,姜是生姜,不过我们那个同学是江河的江,大是大枣,人是人参,吴茱萸和生姜正是温胃散寒降逆止呕的一对药,大枣和人参是补中气的,它是治疗胃寒,受纳无权,食谷欲呕的一张很好的方子。“得汤反剧者,属上焦也”,因为它毕竟是食谷欲呕啊,没有准儿是那个随吃随吐胃之热呢,所以给他用完汤药后,有时候怕辩证不准确,结果他吃完吴茱萸汤以后,症状反而加重了,这说明你辨证没有太准确,他也有可能是上焦有热,所以用上吴茱萸汤这样温热的药,他反而症状加重了。
  所以对于食谷欲呕这个症状,它不是典型的朝食暮吐,暮食朝吐的胃寒,也不是典型的随吃随吐谓之热胃热,所以你判断的时候,应当综合全身的证候,综合脉象,综合舌苔来辨证准确。所以这一条,为什么要和胃热相鉴别呢,就是因为它有食谷欲呕的这个表现,也可能是上焦有热。
  关于吴茱萸汤,我们在少阴病篇还会提到,在厥阴病篇也会提到,到时候我们会和阳明病篇的243条联系起来学习。
  下面看第四节的第二部分内容,辨虚证和实证,“夫实则谵语,虚则郑声,郑声者,重语也,直视,谵语,喘满者死,下利者亦死。”这里是讲实证容易见到谵语,或者说,谵语多见于实证。而郑声呢,多见于虚证。“郑声者,重语也”是他的自注句,郑重(chong)郑重(chong),我们今天念郑重(zhong)郑重(zhong)意思是一样的,所以郑声,是指的这个人语言重复,声音低微,反反复复就是一句话,这是一个正气虚衰、心神失养的一种表现,所以郑声属于虚证。“直视,谵语,喘满者死,下利者亦死”,直视是肝肾阴精被伤,目精失养的表现。我们在前面已经提到过这个症状,肝肾阴精被伤,目精失养的表现。谵语是阳明燥热内盛,喘满是肺气上脱,这样一个证候。
  直视是肝肾阴精被伤,喘满是肺气上脱,又有谵语这样一个邪气盛,正衰邪实,所以预后不良。如果出现了下利,这是中气衰败,当然预后不良,所以说“下利者亦死”。这一条告诉我们应当记住的是郑声见于虚证,谵语见于实证。
  下面看211条,“发汗多,若重发汗者,亡其阳,谵语,脉短者死,脉自和者不死。”这里所说的谵语有的注家认为是个虚证,看原文的释义,阳明病属里热实证,证见谵语多由邪热炽盛扰乱心神所致,本条谵语则属于虚证,由于汗为心之液,必得阳气蒸腾施化而始出,故发汗过多,阴液走泄,阳气外亡,导致心气散乱,神明无主,故发谵语,所以这是谵语属虚证的表现,对于这样的虚证,预后怎么样